摘要：目的了解綜合性醫(yī)院分院出院帶藥醫(yī)囑的合理性。方法隨機選取1d的出院帶藥醫(yī)囑，結(jié)合住院患者的病歷，以循證藥學(xué)思維進行藥學(xué)相關(guān)問題的評價。結(jié)果64例出院患者的醫(yī)囑總體合理，有一份醫(yī)囑在皮試相關(guān)問題上未注意交叉過敏問題，外用藥物未詳細注釋使用方法。結(jié)論對于新建立的分院，要注意院區(qū)之間制度執(zhí)行和培訓(xùn)方面的統(tǒng)一性。臨床醫(yī)生和藥師應(yīng)實時更新知識，注意鑒別潛在的藥物藥學(xué)相關(guān)問題，做好用藥交待，確?；颊哂盟幇踩?/p>

關(guān)鍵詞：藥學(xué)相關(guān)問題；藥代動力學(xué)；處方管理辦法；出院帶藥；醫(yī)囑審核

出院帶藥醫(yī)囑是患者藥物治療過程中一個重要的環(huán)節(jié)，同時也是一個容易出安全隱患的節(jié)點。從住院到出院，藥物治療方案可能發(fā)生改變。對這個節(jié)點進行管理，可以有力促進藥物治療的連續(xù)性與協(xié)調(diào)性。為了保證治療的有效性和安全性，醫(yī)生和藥師需要對可能患多種疾病接受多重藥物治療的患者的藥物治療進行管理。我們曾經(jīng)在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院解放路院區(qū)（本部）進行出院帶藥醫(yī)囑合理性的持續(xù)質(zhì)量改進，藥師審方前不合理醫(yī)囑的發(fā)生率從8.5%下降到2%以下。濱江院區(qū)是我院的分院，一個新的分院意味著新的醫(yī)生、藥師，兩個院區(qū)在藥品管理與使用方面可能存在差異。本文調(diào)查綜合性醫(yī)院分院的出院帶藥醫(yī)囑，分析存在的問題，提出改進建議，以提高出院患者藥物治療的安全性，為兩個院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的均質(zhì)性提供決策建議。

1臨床資料

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)藥房管理子系統(tǒng)和住院病歷系統(tǒng)，隨機調(diào)閱浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)2014年2月某天所有出院患者的病歷和出院帶藥處方，由2名臨床藥師對出院帶藥醫(yī)囑中的藥學(xué)相關(guān)問題(Drug related problems， DRP)進行回顧性分析。

2結(jié)果

2.1一般信息濱江分院核定床位1200張，目前實際開放床位600張。共收集64例出院患者的病歷、治療情況和出院帶藥處方。其中，女性患者41例，男性患者23例；年齡在30歲以下的患者有8例，30~60歲患者有33例，60歲以上的患者為23例；出院患者來自13個?？撇》浚胀饪撇》砍鲈夯颊咦疃?，有12例患者，其次是風濕免疫科有11例患者出院，婦科和五官科各有7例患者出院等；38例患者出院帶藥種類達到并超過4種，其中有7例患者的出院帶藥有8種以上，主要是來自風濕免疫科和皮膚科；對64例出院患者的出院帶藥種類統(tǒng)計，有21例患者的出院帶藥中包含了一種及一種以上的外用制劑(包括滴眼滴鼻劑)，只有6例患者出院帶藥中開具了注射制劑，包含中成藥的出院帶藥處方有8例患者。

2.2處方量的適宜性出院帶藥量的控制一般不超過7d，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應(yīng)當注明理由。對于規(guī)定病種，處方量可達1個月量。在這次處方回顧性分析過程中，本院醫(yī)生對藥物的使用量都能切實的控制在規(guī)定范圍內(nèi)。

2.3皮試規(guī)范性處方管理辦法規(guī)定，需要皮試的藥物，需要在處方上標記皮試結(jié)果后，才能對處方進行調(diào)劑和發(fā)放。我們發(fā)現(xiàn)一例不合理處方，皮膚科硬皮病患者口服青霉胺片，注意事項中明確提及\"青霉素過敏患者，對本品可能有過敏反應(yīng)，所以在服用該藥物之前，需做皮試\"。但該處方未標注免試或皮試結(jié)果陰性，藥師在審方環(huán)節(jié)應(yīng)及時攔截。因為青霉胺非青霉素類藥物，可能醫(yī)護人員在第一時間并沒有意識到與青霉素的交叉過敏問題。在本院解放路院區(qū)有關(guān)交叉過敏方面的制度執(zhí)行到位，這提示新營運的醫(yī)院新院區(qū)特別要注意制度的統(tǒng)一性和培訓(xùn)的一致性。

2.4外用藥物的使用方法在對普外科13例患者的出院帶藥處方分析中發(fā)現(xiàn)，8例患者在甲狀腺手術(shù)后，開具的苯扎氯銨溶液的使用發(fā)放并未明確說明，苯扎氯銨使用前應(yīng)稀釋，即配即用。皮膚消毒使用0.1%溶液，創(chuàng)面、黏膜消毒用0.01%溶液。稀釋方法：0.1%溶液，取本品1份，加純化水或清水100份；0.01%溶液，取本品1份，加純化水或清水1000份。皮膚科皰疹患者，出院帶藥中開具了兩種激素藥膏，莫米松乳膏（艾洛松）和復(fù)發(fā)醋酸曲安奈德溶液（安?。捎谕庥弥苿┏ブ饕幬锍煞?，需要添加許多輔料，以保證藥物的穩(wěn)定性和安全性，所以在這兩種激素制劑中，使用部位有一定的限制，復(fù)方醋酸曲安奈德是溶液劑型， 具揮發(fā)性， 故無油膩感， 可適用于毛發(fā)部位，但因其含有乙醇和水楊酸， 具有一定刺激性，故不宜用于面部[1]，而莫米松乳膏基質(zhì)為已二醇、磷酸、丙二醇硬脂酸鹽、硬脂酸-20聚烴氧基脂、二氧化鈦、辛烯基琥珀酸鋁淀粉、白蠟及白凡士林，相關(guān)實驗表明莫米松乳膏刺激性小[2]，可用于面部皮膚病的治療。此處方并不存在重復(fù)用藥的錯誤，但是在兩種外用激素藥的使用上，并未明確說明使用部位，存在用藥的風險，藥師應(yīng)該在宣教此類藥物的使用上，進行更具體的說明，以保證用藥的合理性和安全性。

2.5中成藥的輔助治療例如在普外科6例甲狀腺疾病患者出院帶藥中，醫(yī)生在開具左甲狀腺激素替代治療的同時，也以補中益氣顆粒進行輔助治療。從中醫(yī)理論理解，甲狀腺疾病屬\"癭病\"范疇， 其發(fā)病主要與正氣不足，情志不暢和居處飲水水質(zhì)有關(guān)。在諸種致病因素的作用下，使肝郁不舒、脾失健運、經(jīng)絡(luò)阻滯，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝等病理變化，病理產(chǎn)物結(jié)于頸靨，日久而成癭病。因此，一般治療上多用理氣解郁，活血祛瘀、化痰散結(jié)之劑[3]。內(nèi)經(jīng)云: 正氣存內(nèi)，邪不可干。補中益氣顆粒藥物組成同補中益氣湯，方中黃芪益氣為君，人參白術(shù)炙甘草健脾益氣為臣，陳皮理氣，當歸補血均為佐藥，升麻柴胡升舉下陷清陽，為補氣方中的使藥，諸藥配伍，達到健脾益氣補血的功效，氣血調(diào)和，五臟功能強健，使機體不易受外邪侵襲，促進疾病康復(fù)[4，5]。藥師在審核過程中對中成藥開具的理由需要融會貫通的把握，對患者進行深入的宣教。

2.6多種藥物的合用普外科甲狀腺惡性腫瘤患者在經(jīng)過住院治療后，需要輔助性的補鈣，開具阿法骨化三醇，碳酸鈣和葡萄糖酸鈣三種藥物。碳酸鈣含鈣量為40％，人體吸收率為39％，服用后在胃中與胃酸發(fā)生反應(yīng)釋放出鈣離子和二氧化碳，鈣離子在小腸上部被吸收。葡萄糖酸鈣含鈣量9％，經(jīng)腸吸收率27％，水溶性較好，對組織刺激性較小。兩種鈣制劑存在重復(fù)用藥的問題。骨科病區(qū)一患者為 2型糖尿病，因右肩損傷住院，出院帶藥格列齊特緩釋片30mg bid和塞來昔布膠囊200mg bid，塞來昔布的代謝主要通過CYP2C9，而磺酰脲類降糖藥格列齊特也主要經(jīng)CYP2C9代謝，兩者競爭代謝酶，致格列齊特代謝受阻，血藥濃度升高；此外，特別是格列類降糖藥本身由于鉀通道開放劑的作用比較容易出現(xiàn)低血糖，聯(lián)合用藥可能增加低血糖發(fā)生的風險[6]。但是本院的格列齊特是緩釋制劑，藥物在體內(nèi)緩慢釋放，不僅可以維持一個長效降血糖的作用，而且可以降低與塞來昔布合用帶來的低血糖風險。婦科病區(qū)患者出院帶藥為多糖鐵復(fù)合物膠囊0.3g qd和鹽酸莫西沙星片400mg qd，多糖鐵復(fù)合物中的金屬陽離子易與喹諾酮類藥物之間發(fā)生螯合作用， 形成難溶性螯合物， 導(dǎo)致藥物吸收減少， 生物利用度降低約35%~85%。但是， 通過調(diào)整兩種藥服用間隔可以最大限度地減少這種危害， 在含金屬離子藥物前 2h 或服藥后3~ 6h服用喹諾酮類藥物， 生物利用度無明顯下降。風濕免疫科病房有兩張出院帶藥處方甲氨碟呤（MTX）和美洛昔康聯(lián)用以及甲氨喋呤和塞來昔布聯(lián)用，MTX以原形經(jīng)腎臟排泄，相關(guān)的轉(zhuǎn)運體涉及有機陰離子轉(zhuǎn)運體（OATs）和多藥耐藥相關(guān)蛋白（MRPs）等，而非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）也是這些轉(zhuǎn)運體的底物，和MTX之間存在腎小管分泌環(huán)節(jié)的競爭性抑制，從而提高MTX的血藥濃度。美洛昔康說明書中明確說明了這方面的信息，并指出對于接受較高劑量MTX（大于15mg/w）的患者，建議不要合用NSAIDs。MTX常與NSAIDs聯(lián)合用于風濕病的治療。合用時須監(jiān)測MTX的血藥濃度和血常規(guī)，以避免血象抑制發(fā)生，必要時合用葉酸片。本次處方回顧，MTX和NSAIDs合用處方2張，MTX的劑量均為10mg/w，2張?zhí)幏结t(yī)生均開具葉酸片，說明我院醫(yī)生在這方面有較高的安全意識。

2.7藥物使用時間的選擇婦科病房子宮內(nèi)膜異位患者，出院帶藥注射用亮丙瑞林微球3.75mg皮下注射1次。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病與卵巢分泌的激素有關(guān)，女性經(jīng)期從卵泡開始發(fā)育，只分泌少量雌激素；至月經(jīng)第7d卵泡分泌雌激素量迅速增加，于排卵前形成高峰，因此子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病周期與女性經(jīng)期有著密切的關(guān)系，所以目前主要采用能降低體內(nèi)雌激素水平的激素類藥物，以達到閉經(jīng)及促使異位內(nèi)膜萎縮的目的，使子宮內(nèi)膜異位癥得以治療。亮丙瑞林是高活性的LH-RH衍生物，由于對蛋白分解酶的抵抗力和對LH-RH受體的親和力都比LH-RH強，所以能有效地抑制垂體-性腺系統(tǒng)的功能，降低雌激素的水平，因此亮丙瑞林的注射應(yīng)在月經(jīng)周期的第1d~第5d間開始第一次給藥，1次/4w，共3個療程，抑制排卵前形成的雌激素水平的高峰期，從而緩解子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)癥狀。但出院帶藥醫(yī)囑中為詳細注明用藥時機。婦科出院帶藥處方：氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新)10.5mg bid，氟哌噻噸-一種神經(jīng)阻滯劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用。美利曲辛是一種雙相抗抑郁劑，低劑量應(yīng)用時，具有興奮特性。 兩種成份的合劑具有抗抑郁，抗焦慮和興奮特性。 藥動學(xué)：口服氟哌噻噸或美利曲辛均可在大約4h達到血漿高峰濃度。因此在藥物服用時間的選擇上，應(yīng)該選擇早上和中午，避免由于藥物的興奮作用影響晚間的睡眠質(zhì)量。藥師在用藥時間的指導(dǎo)上，應(yīng)發(fā)揮更大的作用，以獲得最佳療效和最小毒副作用。

2.8藥物的適應(yīng)癥未發(fā)現(xiàn)明顯的超適應(yīng)證用藥方法。發(fā)現(xiàn)一名皮膚科病房皮炎患者出院帶藥處方含多塞平片25mg qn。多塞平三環(huán)類抗抑郁藥，臨床上主要用于治療抑郁癥、焦慮癥及精神分裂癥的抑郁狀態(tài)，隨著研究深入多塞平還有抗組胺受體、抗膽堿、鎮(zhèn)痛等藥理作用，對瘙癢癥、三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)性皮炎等具有不錯的療效。其作用機制：①抗組胺作用。局部組胺增加是引起皮膚瘙癢的直接因素，拮抗組胺作用可改善瘙癢；另一方面其鎮(zhèn)靜作用可以減少組胺對末梢神經(jīng)的刺激，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。②中樞性及外周性抗膽堿作用。影響NE和5-HT的神經(jīng)傳遞，具有一定的脫敏作用和鎮(zhèn)痛作用。多塞平軟膏可用于治療瘙癢癥，避免了口服系統(tǒng)給藥的副作用，可作為首選的替代藥物。1例皮膚科皮炎患者出院帶藥處方中含有復(fù)方甘草酸苷片 50mg tid。復(fù)方甘草酸苷片作為具有保護肝細胞的作用，主要成分甘草酸苷化學(xué)結(jié)構(gòu)與促腎上腺皮質(zhì)激素相似，因此還具有抗炎、抗過敏、免疫調(diào)節(jié)作用，對于變應(yīng)性和非變應(yīng)性皮炎也有一定療效而無激素的副作用，也常見于皮膚科用藥，藥師不能僅把該藥品當成護肝藥。這2個例子提示藥師應(yīng)該要有完整的藥物知識了解，要學(xué)會閱讀醫(yī)生的治療思路，避免片面地看問題。

3結(jié)論

我們評價了出院帶藥處方的合理性，結(jié)果顯示總體合理。我們認為，定期對醫(yī)務(wù)人員進行藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)可提高對藥品相關(guān)問題的警覺性。國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（JCI）規(guī)定：藥師要核對每張?zhí)幏交蜥t(yī)囑。包括因正確性或劑量或其它條件因素改變時重新開的處方和醫(yī)囑，醫(yī)院規(guī)定所需求的患者特殊信息便于進行有效的處方和醫(yī)囑審核。住院部審方藥師應(yīng)該有寬廣的知識面，應(yīng)關(guān)注出院患者在住院期間的藥物治療，理解和閱讀住院醫(yī)生開具的處方，才能更深入的指導(dǎo)患者用藥，體現(xiàn)JCI藥物治療的連續(xù)性。分院建立后，特別要注意與老院區(qū)之間在藥品管理與使用方面一體化的建設(shè)。

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編輯/申磊