摘要：為了保障泌尿外科患者實施體外沖擊波碎石術的安全，我科制定了規(guī)范化的體外沖擊波碎石術操作流程，嚴格按照流程進行管理，對術前、術中、術后各環(huán)節(jié)提出相應管理重點，并進行質(zhì)量監(jiān)督。這些安全管理措施，使得體外沖擊波碎石室?？谱o理人員能明了操作流程，熟知工作重點和質(zhì)量標準，保障了體外沖擊波碎石患者的安全，提高了護理質(zhì)量。

關鍵詞：泌尿系結(jié)石；體外沖擊波碎石（ESWL）；安全管理

體外沖擊波碎石被公認為泌尿系結(jié)石的首選療法，是泌尿系結(jié)石常見的微創(chuàng)治療手段，但是也存在潛在風險和安全隱患。2008年WHO建立的世界患者安全聯(lián)盟已將安全手術問題鎖定為全球患者安全的第二大挑戰(zhàn)[1]。為了確保體外沖擊波碎石患者的安全，我院參考《泌尿外科學》及《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》，制定了體外沖擊波碎石室管理制度和標準的操作規(guī)范和碎石術各個環(huán)節(jié)的流程，并由碎石室副主任護師、泌尿外科護士長、泌尿外科主任監(jiān)督檢查碎石術的質(zhì)量與安全。2011年7月~2013年12月，對452例泌尿系結(jié)石患者行體外沖擊波碎石術，對患者碎石術前、術中、術后3個環(huán)節(jié)加強管理，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年7月~2013年12月，在我院泌尿外科就診住院治療的輸尿管結(jié)石患者452例，年齡11~86歲，平均47.5歲。結(jié)石大小1.9×2cm~0.36×0.5cm，全部病例均經(jīng)B超，KUB平片和IVP或泌尿系CT檢查確診。其中輸尿管上段結(jié)石175例，中段結(jié)石184例，末端結(jié)石94例。主要癥狀為：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難和血尿、觸痛和叩擊痛。初發(fā)277例，復發(fā)175例。嚴格掌握納入及排除標準。

1.2方法

1.2.1成立體外沖擊波碎石室安全管理質(zhì)控小組我院根據(jù)體外沖擊波碎石室管理制度和標準操作規(guī)范，組成由體外沖擊波碎石專科護士副主任護師、泌尿外科護士長、泌尿外外科主任監(jiān)督檢查安全管理小組，重點關注術前、術中、術后3個環(huán)節(jié)的安全。

1.2.2制定體外沖擊波碎石室安全管理制度為了保障泌尿外科患者實施體外沖擊波碎石術的安全，質(zhì)控小組制定了一系列體外沖擊波碎石室安全管理措施：①體外沖擊波碎石工作場所安全管理制度；②碎石室消毒隔離制度；③體外沖擊波碎石機管理制度；④碎石的標準操作流程；⑤患者安全核查制度；⑥患者碎石的記錄及資料保管制度；⑦碎石術后患者隨訪工作制度；⑧專業(yè)技術培訓制度；⑨各種應急預案。安全管理質(zhì)控小組定期與不定期進行考核。

1.2.3加強過程管理

1.2.3.1體外沖擊波碎石術前管理實施體外沖擊波碎石術前按照安全核查流程檢查碎石方案、碎石機的情況、碎石工作場所、患者情況（包括患者基本信息、血壓、血尿常規(guī)、凝血機制、腎功能、血糖、胸片、心電圖、KUB平片、CT片，確認碎石部位及術前個人準備等）、與患者簽訂知情同意書等，并做好術前評估和應急預案。

1.2.3.2體外沖擊波碎石術中管理在碎石過程中實時監(jiān)測生命體征，準確記錄治療、護理措施，并做好應急處置。

1.2.3.3體外沖擊波碎石術后管理體外沖擊波碎石治療效果的好壞，是否產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥，除與碎石機類型、性能等因素有關外，還與碎石過程中安全管理程序執(zhí)行的好壞及處理并發(fā)癥的能力有關，只有在每個環(huán)節(jié)不放松安全管理，才能保證碎石治療護理的成功。

體外沖擊波碎石治療后的管理包括：①觀察治療后尿液顏色及碎石沉渣。治療后幾乎都出現(xiàn)輕度血尿，呈淡紅色，1~3d消失，如果出現(xiàn)深紅色血尿及血尿時間較長，及時給與止血處理；②收集碎石并對結(jié)石進行成分分析，為患者提供針對性的飲食指導，以預防結(jié)石再次復發(fā)。對尿酸結(jié)石患者：忌食動物內(nèi)臟和飲酒，少食花菜、蘑菇。對草酸鈣結(jié)石患者：忌食菠菜、韭菜、香菜、竹筍、各種干果和酒類。對磷酸鎂銨和碳酸鈣混合結(jié)石患者：控制尿路感染，服用食醋，酸化尿液。對磷酸鈣結(jié)石患者：忌食南瓜子、濃茶，預防結(jié)石復發(fā)風險；③利尿:利尿是碎石后排石的重要措施，如果尿液不足，大量碎石積聚在腎臟或輸尿管內(nèi)是十分危險的，容易引起感染擴散，造成敗血癥。給予患者飲水2~3L/d，可給予靜脈補液1500~2000ml/d。必要時給予利尿藥；④解痙、松弛擴張輸尿管平滑肌，避免因尿道痙攣發(fā)生腎絞痛及排石困難；⑤體位引流：一般結(jié)石宜于適當活動，有利于排石，但碎石當天避免過度活動，以免引起碎石迅速排出堆積在局部輸尿管引起石街的形成，阻塞輸尿管；⑥適當使用抗生素抗感染。治療10d后復查KUB平片，了解結(jié)石排出情況。術后加強對血尿、感染等并發(fā)癥的觀察和管理。

2結(jié)果

452例體外沖擊波碎石患者有348例痊愈，治愈率77%?；颊呓Y(jié)石排出體外，KUB平片上結(jié)石影像消失；無尿頻、尿急、血尿及叩痛；另86例有效，有效率19%。患者結(jié)石部分排出，結(jié)石影像存在或向下移位。19例無效，無效率4%%。

3討論

3.1規(guī)范化體外沖擊波碎石術安全管理的重要性今天體外沖擊波碎石技術仍然在不斷發(fā)展、完善中，在以往碎石技術運用中存在濫用傾向：有時將診斷不明確或沒有碎石指征的尿路結(jié)石進行碎石治療，甚至將有碎石禁忌證的尿路結(jié)石也進行碎石而使體外碎石的并發(fā)癥明顯增加。雖然80%以上尿石癥可通過ESWL治療[2]，不小心謹慎的使用沖擊波也可引起嚴重損傷和出現(xiàn)安全事故。

我國碎石1985年首臺碎石機臨床治療腎結(jié)石成功，雖然起步較晚，但發(fā)展很快，使得國產(chǎn)碎石機良莠不齊，加上對體外沖擊波碎石適應癥禁忌癥把握不準確，有些患者腎功能不良、結(jié)石以下尿路存在狹窄、梗阻，結(jié)石即使粉碎也難以排出[3]。1990年10月國家頒布行業(yè)標準\"體外沖擊波碎石機通用技術條件\"（稱為YY0001-90），規(guī)范了技術、安全要求，使我國碎石機生產(chǎn)走上健康發(fā)展的道路。

近年來手術安全受到國際國內(nèi)醫(yī)療部門的重視，重視各環(huán)節(jié)安全管理，保證患者安全，提高體外沖擊波碎石技術安全管理質(zhì)量。

3.2重視術前對患者狀況術前評估和做好各項術前準備 患者術前整體狀況對碎石治療安全成功十分重要，解除患者普遍存在害怕、擔憂等恐懼心理，碎石前與患者進行充分的心理溝通，有利于沖擊波和X線穿透，避免影響結(jié)石定位和碎石效果，避免腸道損傷。

3.3術中安全管理尤為重要ESWL過程中，要觀察患者的反應及生命體征，患者出現(xiàn)不適要及時查找原因并及時處理。碎石電壓應偏低，嚴格控制沖擊次數(shù)，一般應低于2500次，頻率不宜過快，減少損傷。

3.4術后安全不容放松術后病情觀察：ESWL治療后，腎及輸尿管組織可以發(fā)生微小出血及水腫，部分未排盡的結(jié)石殘余顆?？梢哉T發(fā)梗阻，因此術病情觀察、并發(fā)癥處理、給予用藥指導，有利于松弛輸尿管平滑肌的作用，給予飲水指導便于排石。根據(jù)結(jié)石成分進行針對性的飲食指導有效預防結(jié)石復發(fā)。

近年來，衛(wèi)生部在深入開展醫(yī)院改革的各項活動中，始終將患者的安全放在首位，提高護理人員的風險意識，確保護理安全，才能為患者提供高質(zhì)量的護理服務[4]。體外沖擊波碎石機被譽為當代三大醫(yī)療技術（CT、MRI、ESWL），這項技術徹底改變了泌尿系結(jié)石主要依靠傳統(tǒng)開放手術的方法，是尿路結(jié)石治療上的革命[5]。今天，這項技術仍然在不斷發(fā)展、完善過程中，因此，作為體外沖擊波碎石室?？谱o士，必須本著高度為患者負責的精神，真正為患者提供優(yōu)質(zhì)服務，提高了臨床護理效果。

參考文獻：

[1]邵紅玉，湯磊雯，葉志紅.急診手術管理實踐[J].中華護理雜志，2013，3（48）:235.

[2]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術出版，2004：786.

[3]吳開俊，李遜，梁志雄.輸尿管結(jié)石的處理[J].中華泌尿外科雜志，2005，12（30）：163.

[4]張密香，賈紅英.SHEL事故分析法在院前急救護理安全管理中的應用[J].護理學雜志，2013，9(28):68.

[5]韓見知，吳開俊.體外沖擊波碎石技術[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:11.

編輯/哈濤