摘要：小卒中癥狀輕微、快速恢復(fù)且不易致殘，但復(fù)發(fā)和致殘的風(fēng)險(xiǎn)較高。早期篩查預(yù)后不良的小卒中患者并予以合適的治療，可減少卒中復(fù)發(fā)并改善預(yù)后。目前一些腦部影像學(xué)特征可以用來預(yù)測小卒中患者的預(yù)后，本文就小卒中患者影像學(xué)預(yù)后預(yù)測指標(biāo)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：小卒中；影像學(xué)；預(yù)后；預(yù)測指標(biāo)

卒中患者中，有一部分癥狀輕微短暫，稱為小卒中患者。雖癥狀輕微、快速恢復(fù)和不易致殘，但屬于復(fù)發(fā)高危人群，不進(jìn)行積極有效的治療將對(duì)預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此早期預(yù)測小卒中患者的預(yù)后具有重大意義。

1小卒中的定義

1970年P(guān)erdue提出\"小卒中\(zhòng)"的概念，強(qiáng)調(diào)小卒中患者在病情達(dá)到最高峰時(shí)僅表現(xiàn)為輕微穩(wěn)定的神經(jīng)功能損害。自小卒中的概念提出以來，定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，但大都強(qiáng)調(diào)其輕微穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)和不致殘性。美國國立神經(jīng)病和卒中研究所提出了5種定義：A:在意識(shí)清楚的前提下，NIHSS評(píng)分的每一項(xiàng)≤1；B：表現(xiàn)為腔隙綜合征；C：伴或者不伴感覺缺失的運(yùn)動(dòng)障礙；D：除外失語、忽略和意識(shí)障礙，NIHSS評(píng)分≤9；E：NIHSS評(píng)分≤9。2010年，F(xiàn)ischer將上述5種定義和\"NIHSS評(píng)分≤3\"進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)可以更好地定義小卒中患者的是：基線NIHSS評(píng)分≤3。

2小卒中對(duì)患者預(yù)后的影響

作為最常見的卒中類型，小卒中神經(jīng)功能輕度受損、快速恢復(fù)且不易致殘，但患者短期內(nèi)有很高的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

研究表明，在TIA或小卒中90d內(nèi)發(fā)生的卒中復(fù)發(fā)事件中有4％~5％出現(xiàn)在發(fā)病的前48h以內(nèi)，TIA或小卒中后1w內(nèi)發(fā)生新卒中的風(fēng)險(xiǎn)是8％~12％[1]。小卒中患者大多會(huì)經(jīng)歷癥狀體征的進(jìn)展和一次致殘性卒中[2]。而且小卒中的病情進(jìn)展會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者的認(rèn)知功能，導(dǎo)致癡呆[3]。此外小卒中還會(huì)引起情緒障礙，在一項(xiàng)隨訪中發(fā)現(xiàn)，41％的小卒中患者出現(xiàn)了抑郁。

有研究發(fā)現(xiàn)在TIA和小卒中早期采取積極治療可顯著降低患者的住院時(shí)間、住院花銷和6月內(nèi)致殘率。很多指南建議TIA及小卒中患者在發(fā)病24h內(nèi)接受詳細(xì)的病情評(píng)估。

3影像學(xué)預(yù)后預(yù)測指標(biāo)的研究進(jìn)展

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，已可在小卒中患者發(fā)病早期根據(jù)影像學(xué)特征篩查出卒中復(fù)發(fā)和致殘的高?；颊?，下文對(duì)小卒中患者影像學(xué)預(yù)后預(yù)測指標(biāo)的研究進(jìn)展詳述。

3.1腦的結(jié)構(gòu)影像學(xué)MRI檢查對(duì)評(píng)估小卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后有重大意義。Samson Y[4]等認(rèn)為在TIA和小卒中的超早期行MRI檢查可以對(duì)卒中復(fù)發(fā)和致殘風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層分析，DWI相顯示的梗死可以預(yù)測短期內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增高2~15倍。另有研究表明，小卒中患者基線MRI檢查發(fā)現(xiàn)新舊不一的病灶提示更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5]。Kang D W[6]等認(rèn)為早期行DWI檢查的結(jié)果和小卒中患者的病因分型有關(guān)，根據(jù)病灶的分布特點(diǎn)早期確定患者的病因分型，可以更好地指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行有針對(duì)性的治療，有助于預(yù)測患者的預(yù)后。

隨著PWI技術(shù)的發(fā)展，DWI結(jié)合PWI在臨床中的應(yīng)用越來越多。研究表明，DWI-PWI的不匹配可以導(dǎo)致小卒中患者梗死灶的增長以及臨床癥狀的惡化，預(yù)測預(yù)后不良，對(duì)這類患者及早行再灌注會(huì)有所獲益[7]。Negar Asdaghi等[8]的研究顯示，基線DWI相病灶的體積較大和PWI相灌注不足都預(yù)示小卒中患者的早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。Simerpreet Bal[9]等的研究顯示在TOAST分型中屬于不明原因型的小卒中患者在DWI相常顯示無癥狀性復(fù)發(fā)病灶，這一征象可以作為病情活動(dòng)性的標(biāo)志，并預(yù)測不良預(yù)后。另有研究表明，其他的MRI檢查結(jié)果如白質(zhì)病變、微出血、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊也可預(yù)測患者的預(yù)后不良。

3.2腦的血管影像學(xué)研究表明，存在顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的小卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。Coutts S B的研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性的癥狀、CT上的急性缺血灶和顱內(nèi)外狹窄程度≥50％、DWI檢查顯示病灶都能夠預(yù)測卒中復(fù)發(fā)。他還指出，CTA顯示的顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞是小卒中患者預(yù)后較差的獨(dú)立預(yù)測因素，CTA所見的顱內(nèi)外動(dòng)脈閉塞可預(yù)測小卒中患者7d和90d的卒中復(fù)發(fā)和殘疾風(fēng)險(xiǎn)[10]。Sharon N[11]等發(fā)現(xiàn)，超過10％的TIA和小卒中患者CTA顯示大血管閉塞，這種閉塞可以預(yù)測患者神經(jīng)功能的下降。大動(dòng)脈閉塞可以獨(dú)立地預(yù)測mRS評(píng)分的增長，是預(yù)后不良（mRS≥3）的預(yù)測因子。Coutts SB等[12]認(rèn)為，合并顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的小卒中患者預(yù)后較差的原因是卒中復(fù)發(fā)和病情惡化。

3.3結(jié)構(gòu)影像學(xué)和血管影像學(xué)結(jié)合Joon-Tae Kim[13]等發(fā)現(xiàn)合并分水嶺梗死梗死和基底動(dòng)脈狹窄的小卒中患者早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)高。Coutts S B等[14]研究發(fā)現(xiàn)與DWI陽性無血管狹窄的患者相比，DWI陽性合并血管狹窄的患者在90d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)和致殘的概率均增加。Moustafa R R等[15]發(fā)現(xiàn)MRI上顯示分水嶺梗死的小卒中患者都存在50％~99％的顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄，對(duì)斑塊行PET檢查，發(fā)現(xiàn)斑塊的炎癥活動(dòng)性明顯增高，行TCD檢查發(fā)現(xiàn)微栓子信號(hào)，他認(rèn)為表現(xiàn)為分水嶺梗死的小卒中患者可能機(jī)制為低灌注合并不穩(wěn)定斑塊的微栓子脫落造成的動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，可預(yù)測患者預(yù)后不佳。Caplan L R等[16]認(rèn)為，MRI顯示皮層多發(fā)梗死的小卒中患者顱內(nèi)外血管中往往有不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，微栓子脫落導(dǎo)致皮層多發(fā)梗死，因此皮層多發(fā)梗死的小卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。

綜上，小卒中看似癥狀輕微，但有一部分患者屬于復(fù)發(fā)、致殘高危人群，不積極治療會(huì)引起嚴(yán)重的后果。因此應(yīng)盡早依據(jù)影像學(xué)檢查篩查出預(yù)后不良的小卒中患者，采取積極有效的治療。

參考文獻(xiàn):

[1]Giles M F， Rothwell P M. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis[J]. The Lancet Neurology， 2007， 6(12): 1063-1072.

[2]Hankey G J， Warlow C P. Treatment and secondary prevention of stroke: evidence， costs， and effects on individuals and populations.The Lancet， 1999， 354(9188): 1457-1463.

[3]Hachinski V. Stroke and vascular cognitive impairment a transdisciplinary， translational and transactional approach[J]. Stroke， 2007， 38(4): 1396-1396.

[4]Samson Y. Reducing post-stroke disability in diabetic patients[J]. Diabetes metabolism， 2010， 36: S88-S93.

[5]Sylaja P N， Coutts S B， Subramaniam S， et al. Acute ischemic lesions of varying ages predict risk of ischemic events in stroke/TIA patients[J]. Neurology， 2007， 68(6): 415-419.

[6]Kang D W， Chalela J A， Ezzeddine M A， et al. Association of ischemic lesion patterns on early diffusion-weighted imaging with TOAST stroke subtypes[J]. Archives of neurology， 2003， 60(12): 1730-1734.

[7]Asdaghi N， Hill M D， Coulter J I， et al. Perfusion MR Predicts Outcome in High-Risk Transient Ischemic Attack/Minor Stroke A Derivation-Validation Study[J]. Stroke， 2013， 44(9): 2486-2492.

[8]Asdaghi N， Hameed B， Saini M， et al. Acute perfusion and diffusion abnormalities predict early new MRI lesions 1 week after minor stroke and transient ischemic attack[J]. Stroke， 2011， 42(8): 2191-2195.

[9]Bal S， Patel S K， Almekhlafi M， et al. High rate of magnetic resonance imaging stroke recurrence in cryptogenic transient ischemic attack and minor stroke patients[J]. Stroke， 2012， 43(12): 3387-3388.

[10]Coutts S B， Modi J， Patel S K， et al. What causes disability after transient ischemic attack and minor stroke? Results from the CT and MRI in the triage of TIA and minor cerebrovascular events to identify high risk patients (CATCH) study[J]. Stroke， 2012， 43(11): 3018-3022.

[11]Poisson S N， Nguyen-Huynh M N， Johnston S C， et al. Intracranial large vessel occlusion as a predictor of decline in functional status after transient ischemic attack[J]. Stroke， 2011， 42(1): 44-47.

[12]Coutts S B， Hill M D， Campos C R， et al. Recurrent Events in Transient Ischemic Attack and Minor Stroke What Events Are Happening and to Which Patients[J]. Stroke， 2008， 39(9): 2461-2466.

[13]Kim J T， Kim H J， Yoo S H， et al. MRI findings may predict early neurologic deterioration in acute minor stroke or transient ischemic attack due to intracranial atherosclerosis[J]. European neurology， 2010， 64(2): 95-100.

[14]Coutts S B， Simon J E， Eliasziw M， et al. Triaging transient ischemic attack and minor stroke patients using acute magnetic resonance imaging[J]. Annals of neurology， 2005， 57(6): 848-854.

[15]Moustafa R R， Izquierdo-Garcia D， Jones P S， et al. Watershed Infarcts in Transient Ischemic Attack/Minor Stroke With≥ 50% Carotid Stenosis Hemodynamic or Embolic[J]. Stroke， 2010， 41(7):1410-1416.

編輯/孫杰