摘要：目的 分析胸外科全麻患者蘇醒期躁動(dòng)的原因，提出相應(yīng)的護(hù)理對策。方法 通過對200例術(shù)后入麻醉恢復(fù)室的胸外科全麻患者的觀察，分析各種原因及不良刺激導(dǎo)致躁動(dòng)的關(guān)系，并實(shí)施有效的護(hù)理。結(jié)論 麻醉護(hù)理人員應(yīng)熟悉胸外科患者蘇醒期躁動(dòng)產(chǎn)生的原因及危害，并采取針對性的護(hù)理。

關(guān)鍵詞：胸外科，麻醉蘇醒期;躁動(dòng);護(hù)理

1臨床資料

擇期開胸手術(shù)250例，其中男164例(占66%)、女86例(占34%)，年齡8~80歲，平均年齡(54.9±14.2)歲。患者均經(jīng)氣管插管復(fù)合靜吸全麻，平均的手術(shù)時(shí)間為（2.6±1.1）h。本組病例中出現(xiàn)躁動(dòng)者127例，其中，因體位不適或切口疼痛引發(fā)的102例，由于對氣管導(dǎo)管耐受力低者15例，由于殘余的肌松藥物引發(fā)的4例，由于留置的尿管及胃管引發(fā)的6例，低血壓、低SaO2、女性心理緊張情緒等其它因素引發(fā)的3例。而躁動(dòng)患者常見于青壯年患者中，麻醉時(shí)間為3h與2h的患者比較，前者發(fā)病率更高。并發(fā)癥患者在經(jīng)相應(yīng)的措施處理后，均恢復(fù)并轉(zhuǎn)回病房。術(shù)后的隨訪患者對躁動(dòng)仍有記憶者僅3例。

2躁動(dòng)程度的評價(jià)指標(biāo)

輕度:在強(qiáng)烈刺激下引發(fā)躁動(dòng)，如吸痰等，刺激停止則躁動(dòng)隨即停止;中度:未刺激情況下即發(fā)生躁動(dòng)，但無需制動(dòng);重度:不自主運(yùn)動(dòng)，需藥物和物理方法制動(dòng)[1]。本文所指躁動(dòng)為中、重度躁動(dòng)。

3原因及護(hù)理

引起全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的原因很多，主要是由于作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的全身麻醉藥在蘇醒期恢復(fù)時(shí)間不一致所引起的精神反應(yīng)異常及某些藥物本身所致的精神譫妄[2]，在此期間的任何不良激，如尿管、胃管、氣管導(dǎo)管的刺激，急性尿潴留，體位改變，切口疼痛，低氧血癥，術(shù)前心理焦慮、抑郁等，均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)本能的反射性抵抗和逃避反應(yīng)，發(fā)生不自主運(yùn)動(dòng)，操作配合性差。

3.1切口疼痛

3.1.1原因疼痛與體位舒適度的改變是開胸患者蘇醒期躁動(dòng)的主要原因。胸科手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中為暴露手術(shù)視野，患者長時(shí)間的被動(dòng)處于各種特殊的體位姿勢導(dǎo)致舒適度的改變。術(shù)后疼痛的原因可能有切口創(chuàng)傷、肋間肌肉和韌帶的拉傷及胸腔引流管刺激胸膜等。據(jù)報(bào)道[3]，胸外科手術(shù)是所有外科手術(shù)中疼痛最劇烈的。

3.1.2護(hù)理方法①患者在手術(shù)結(jié)束后取平臥位，保證其呼吸道的通暢，并由專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)直至患者麻醉清醒。尤其重度躁動(dòng)患者應(yīng)注意避免其因躁動(dòng)而致墜床、骨折、軟組織損傷等發(fā)生自傷或意外傷害?；颊吖橇惶幹梅乓r墊并適當(dāng)約束。密切注意患者血液循環(huán)的狀況，以保證其靜脈的血液回流穩(wěn)定，避免出現(xiàn)皮膚損傷；②給予患者充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，以減輕患者手術(shù)切口的不適感、疼痛感。行開胸手術(shù)后，機(jī)體呼吸等運(yùn)動(dòng)易牽拉切口，加重切口疼痛感，同時(shí)，躁動(dòng)也會(huì)加深不適感，致使深呼吸受限，最終導(dǎo)致SaO2量下降，心率顯著加快。術(shù)后必要時(shí)可給予患者鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)其病情程度等級(jí)，給予適量曲馬多、適量芬太尼和凱紛靜脈輸注。同時(shí)密切監(jiān)測患者的生命體征和用藥反應(yīng)，加大氧流量，鼓勵(lì)患者深吸。

3.2肌松藥的殘留作用

3.2.1原因患者在全麻蘇醒后發(fā)生的躁動(dòng)，與麻醉藥物及其在患者體內(nèi)殘留成分密切相關(guān)[5]。若患者肌力恢復(fù)遲于意識(shí)恢復(fù)，其體內(nèi)殘留的肌松藥則可能引起患者嚴(yán)重的躁動(dòng)、焦慮等。

3.2.2護(hù)理方式躁動(dòng)患者若出現(xiàn)呼吸淺、腹式呼吸、急促無力，同時(shí)伴有掙扎、抽搐、表情痛苦緊張等癥狀，多因肌松藥物殘留體內(nèi)所致。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)告知麻醉醫(yī)生，并協(xié)助打開患者的氣道，給予面罩行加壓供氧處理，及時(shí)運(yùn)用肌松拮抗劑，鼓勵(lì)患者做有序呼吸。同時(shí)備好插管急救物品，本組有3例胸腺瘤患者，術(shù)中肌松藥殘留，拔管后入PACU，入室時(shí)呼喊患者有反應(yīng)，其氧飽和度為97%～98%，3～5min后明顯見患者出現(xiàn)四肢抽搐，面部緊張，呼吸頻率急促，幅度較淺，且呈腹式抽搐樣，其氧飽和度值開始降低至89%～93%，此時(shí)應(yīng)立即托起患者下頜打開氣道，面罩加壓并加大供氧流量，遵醫(yī)囑使用阿托品0.5mg+新斯的明1mg給予靜脈注射，在5～10min后患者氧飽和度達(dá)99%～100%，患者呼吸平穩(wěn)通暢，自覺無胸悶。60min之后安返病房。本組無重新插管病例。

3.3外源性刺激引起躁動(dòng)

3.3.1原因術(shù)后患者意識(shí)未完全清醒時(shí)，對外界的刺激均高度敏感，輕微的疼痛不適或刺激均會(huì)引發(fā)躁動(dòng)，表現(xiàn)為呻吟、叫喊、狂躁、咬導(dǎo)管，重者甚至試圖拔出導(dǎo)管[4]。開胸患者長時(shí)間的強(qiáng)制臥位，帶有氣管導(dǎo)管、胃管、尿管、胸腔引流管、十二指腸營養(yǎng)管，這些都是誘發(fā)躁動(dòng)的直接因素。

3.3.2護(hù)理對策

3.3.2.1選擇適當(dāng)?shù)陌喂軙r(shí)機(jī)，及時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，減少不良刺激和不適，可顯著降低患者的躁動(dòng)。①氣管中帶導(dǎo)管的患者出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)，對于不符合拔管標(biāo)準(zhǔn)的者，可遵照醫(yī)囑取適量異丙酚或咪唑安定給予患者靜脈注射鎮(zhèn)靜，同時(shí)維持呼吸機(jī)通氣，避免患者因躁動(dòng)而致導(dǎo)管脫落，導(dǎo)致患者窒息等。對于符合拔管標(biāo)準(zhǔn)者，護(hù)士應(yīng)幫助醫(yī)生對患者口腔、呼吸道內(nèi)的分泌物徹底清除，避免患者誤吸，維持其呼吸道的通暢；②躁動(dòng)患者拔管后應(yīng)針對其臨床反應(yīng)及表現(xiàn)采取對癥措施處理。

3.3.2.2降低尿管引起的不適感，于術(shù)前向患者講述術(shù)后留置尿管的作用及其可能帶來的不適感，特別是部分男性患者，應(yīng)讓患者提前做好心理準(zhǔn)備。術(shù)前針對患者的綜合情況選擇適宜的導(dǎo)尿管。應(yīng)注意觀察處于蘇醒期的患者導(dǎo)尿管的通暢情況，膀胱充盈度等，并耐性給患者及家屬解釋。本組患者因麻醉前均進(jìn)行較好的解釋工作，且其胃管、尿管均在麻醉前置入，患者出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)，經(jīng)護(hù)士耐心解釋后也可安靜配合。

3.4心理狀態(tài)術(shù)前患者心理內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)失衡與麻醉初醒期的煩躁可能相關(guān)，患者在術(shù)前對手術(shù)有恐懼感，及強(qiáng)烈渴望病愈導(dǎo)致了嚴(yán)重心理沖突，對其心理內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)有嚴(yán)重的干擾，且隨著手術(shù)時(shí)間的臨近，加上手術(shù)生理的干擾，可能導(dǎo)致患者生理一系列的紊亂，也就是患者因主觀認(rèn)識(shí)自身疾病而產(chǎn)生的不同程度上的心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理對策：術(shù)前訪視患者時(shí)，向全麻患者做好解釋和溝通。了解患者的性格特征、心理狀況，詳細(xì)向患者介紹手術(shù)后可能存在的各種不適所帶來的感覺，并交代此種感覺為蘇醒時(shí)正常的感覺，不用害怕，患者要密切配合，同時(shí)介紹PACU的環(huán)境，必要時(shí)可讓患者術(shù)前到PACU進(jìn)行參觀，消除患者的恐懼心理，減少由于術(shù)后患者到達(dá)一個(gè)陌生環(huán)境及各種不適引起的躁動(dòng)。

4討論

4.1重視躁動(dòng)所帶來的危害，加強(qiáng)工作責(zé)任心胸外科患者術(shù)后躁動(dòng)不僅對其本身造成了極大的危害，也耗費(fèi)麻醉醫(yī)師及恢復(fù)室中醫(yī)護(hù)人員的精力和體力，同時(shí)也會(huì)引起其他患者不安。且躁動(dòng)患者常常出現(xiàn)高血壓、心跳過速等較高交感神經(jīng)系的活動(dòng)，增加了其循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)出血及并發(fā)癥的可能性。同時(shí)，躁動(dòng)引起爭扎等體動(dòng)都會(huì)危及整形、固定、縫合、導(dǎo)管等各種血管內(nèi)導(dǎo)管，引發(fā)窒息、出血、傷口開裂等意外，重則致手術(shù)失敗。因此，對開胸術(shù)后躁動(dòng)所帶來的危害有足夠的認(rèn)識(shí)，如何根據(jù)高危因素來評判躁動(dòng)的發(fā)生，有效地預(yù)防患者躁動(dòng)，以及對發(fā)生躁動(dòng)患者的恰當(dāng)處理，是我們應(yīng)該關(guān)注的一個(gè)問題。

4.2增強(qiáng)安全護(hù)理患者在進(jìn)入恢復(fù)室內(nèi)后，應(yīng)加床檔、準(zhǔn)確系好安全帶，并由專人守護(hù)，準(zhǔn)備好各類搶救需要的器械，避免患者躁動(dòng)而致插管脫落、墜床、拔管等意外。確?；颊咴陝?dòng)期的連貫性護(hù)理，護(hù)理臨床交班時(shí)應(yīng)將躁動(dòng)者作為重點(diǎn)對象，避免因護(hù)理觀察不及時(shí)或交接不清，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。

4.3管道管理在確保各類導(dǎo)管均通暢的基礎(chǔ)上，對胃管、尿管、輸液裝置及胸腔引流管進(jìn)行妥善放置，并在體表標(biāo)記，同時(shí)用膠布進(jìn)行固定，這樣就很容易在患者躁動(dòng)時(shí)判斷各管道是否有移位或脫落現(xiàn)象。

4.4密切觀察患者生命體征變化密切觀察患者脈搏、血壓、呼吸、體溫的變化，注意是否出現(xiàn)缺氧，必要時(shí)可進(jìn)行血?dú)鈾z測，對患者呼吸循環(huán)障礙進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。若患者出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓低等現(xiàn)象，則應(yīng)考慮進(jìn)行抗休克的處理；若因缺氧所致，則應(yīng)維持其呼吸通暢。因血壓過低也會(huì)引發(fā)腦灌注壓降低，引起躁動(dòng)，同時(shí)通氣不足或呼吸道障礙導(dǎo)致的缺氧也可能引發(fā)患者躁動(dòng)。本研究中全部病例全麻蘇醒過程中，由于循環(huán)功能的障礙而致躁動(dòng)者1例，由于全麻后舌后墜而致的躁動(dòng)者1例，由于全麻后咽喉水腫而致的躁動(dòng)者1例。

開胸術(shù)后患者躁動(dòng)因素眾多，較難全面預(yù)防。在術(shù)前有針對性的對患者進(jìn)行心理準(zhǔn)備，使患者積極配合醫(yī)務(wù)人員，術(shù)中保持適宜麻醉深度，術(shù)后給予充分鎮(zhèn)痛，避免有害刺激，適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)拔管，及時(shí)有效的護(hù)理，可明顯減少或避免術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。

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編輯/哈濤