摘要：目的觀察腰椎間融合結(jié)合單、雙側(cè)內(nèi)固定術(shù)治療腰椎退變性疾病的療效，并比較兩種手術(shù)方式的療效及融合率。方法2007年5月～2010年5月我科收治68例單節(jié)段腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)癥患者。其中A組37例患者行減壓后采用單枚cage植骨融合術(shù)聯(lián)合雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，B組3 1例患者行減壓后采用單枚cage植骨融合聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。觀察兩組患者術(shù)后植骨融合情況及與cage相關(guān)的并發(fā)癥情況。結(jié)果B組手術(shù)時(shí)間比A組平均減少20min，出血量平均減少50ml，住院費(fèi)用平均減少7020元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組住院天數(shù)相似。術(shù)前JOA評(píng)分兩組比較P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪18～48個(gè)月，平均28個(gè)月，末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分比較P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同組末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分與術(shù)前比較有顯著性差異(P<0.01)。A組改善率平均為95.1％，B組為94.6％；A組優(yōu)良率為97.3％，B組為96.8％；A組植骨融合率為100％，B組為96.8％。兩組間改善率、優(yōu)良率、植骨融合率均無顯著性差異(P>0.05)。A組置入148枚螺釘中其中有3枚穿透皮質(zhì)，但未引起神經(jīng)癥狀；B組置入62枚螺釘未發(fā)生與螺釘置入相關(guān)并發(fā)癥。兩組均未發(fā)現(xiàn)融合器移位、假關(guān)節(jié)、內(nèi)固定松脫或折斷等并發(fā)癥。結(jié)論單側(cè)內(nèi)固定椎間融合治療單間隙腰椎問盤突出癥能夠達(dá)到雙側(cè)內(nèi)固定同樣的療效，且具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、費(fèi)用低、對脊柱結(jié)構(gòu)破壞少等優(yōu)點(diǎn)，是治療退變性腰椎疾病可供選擇的較好方法。

關(guān)鍵詞：椎間盤突出癥；腰椎不穩(wěn)癥；椎弓根螺釘；內(nèi)固定；單側(cè)；雙側(cè)

腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)是慢性腰痛、坐骨神經(jīng)痛的重要原因[1]。治療方法多種多樣，療效不一。2007年5月～2010年5月我科采用減壓后單枚椎間融合器(cage)植骨融合加雙側(cè)或單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎問盤突出合并腰椎不穩(wěn)癥患者，現(xiàn)對兩種手術(shù)方式的療效進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料68例患者，其中A組37例患者行減壓后采用單枚cage植骨融合術(shù)聯(lián)合雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，B組3 1例患者行減壓后采用單枚cage植骨融合聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。兩組患者均行常規(guī)腰椎正側(cè)位、前屈后伸動(dòng)力位X片檢查，腰椎CT與 MRI檢查。根據(jù)腰椎不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：腰椎前屈后伸位X線片矢狀面位移超過（包含）4mm，或角度變化在（包含）10°以上。兩組患者均診斷為腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)癥。根據(jù)不穩(wěn)程度分為輕度：位移4~5mm或角度變化10°~11°；中度：位移6~8mm或角度變化12°~14°，重度：位移在8mm以上或角度變化在14°及以上。兩組患者一般資料見表1。采用SPSS15.0軟件包對表1中的一般資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，A、B兩組患者年齡、性別、病程、術(shù)前JOA評(píng)分和病變節(jié)段、腰椎不穩(wěn)程度均無顯著性差異(P>0．05)。

1.2方法全麻后俯臥位于脊柱外科手術(shù)架上，術(shù)前C型臂X線透視定位病變椎間隙，常規(guī)消毒鋪巾，取后正中偏患側(cè)直切口約6cm，A組剝離雙側(cè)椎旁肌顯露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，B組剝離患側(cè)椎旁肌顯露患側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，行患側(cè)部分椎板切除。兩組均在C型臂X線透視下于相應(yīng)椎弓根置入椎弓根螺釘，A組于雙側(cè)置入，B組單側(cè)置入。用椎板咬骨鉗咬除增生的骨質(zhì)、黃韌帶，兩組患者均在患側(cè)的同一處進(jìn)行1/3的椎板切除術(shù)，直到所有受影響的關(guān)節(jié)突顯露出相應(yīng)節(jié)段的硬脊膜及相應(yīng)的神經(jīng)，最后切除所有病變的的髓核。使用專用絞刀對患者病變處的椎間隙進(jìn)行上下椎體植骨床處理，將終板軟骨刮除，直到骨性終板出現(xiàn)點(diǎn)狀出血。隨后在置人鈦合金cage之前行神經(jīng)根管減壓。將切除后的椎板碎骨塊進(jìn)行修剪或是髂骨進(jìn)行修剪，修剪形狀為火柴棒樣(A組患者取自體髂骨共19例，B組共16例) ，并將其植入椎間隙前部，斜向患側(cè)放置1枚形狀適宜的 cage。兩組患者均采用縱桿連接固定裝置對置入的椎弓根螺釘進(jìn)行加壓。并進(jìn)行神經(jīng)根活動(dòng)度的次探查，確認(rèn)是否出現(xiàn)卡壓。對術(shù)野區(qū)域進(jìn)行徹底的止血，最后使用3％的雙氧水+0.1％碘伏+大量生理鹽水對創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)的沖洗，放置負(fù)壓引流管，切口進(jìn)行逐層縫合，術(shù)畢。

1.3術(shù)后處理術(shù)后1~2d將患者的引流管拔除，并進(jìn)行3~7d的抗生素治療。于術(shù)后24h開始對患者進(jìn)行雙下肢直退抬高功能鍛煉，術(shù)后的3~5d行雙下肢屈伸功能鍛煉，術(shù)后的5~7d行腰背肌等長收縮功能訓(xùn)練，術(shù)后的1w戴支具下床活動(dòng)，術(shù)后的4~6w可進(jìn)行一般活動(dòng)同時(shí)行恢復(fù)性訓(xùn)練，3個(gè)月后患者基本能正常活動(dòng)。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按照日本矯形外科學(xué)會(huì) (JOA)評(píng)分法[3]進(jìn)行評(píng)定，改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(15-術(shù)前評(píng)分)x100％。改善率>75％為優(yōu)，50％～74％為良，25％~49％為可，<25％為差。融合判斷標(biāo)準(zhǔn)采用Shah方法[4]。經(jīng)腰椎正側(cè)位X線片提示，融合器及周圍可見連續(xù)性骨小梁形成，或過伸過屈動(dòng)力位X線片提示融合椎間活動(dòng)度在5°以下。融合器未發(fā)生移位、脫出、沉降等現(xiàn)象。同時(shí)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及住院費(fèi)用等情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)的收集與處理均由我院數(shù)據(jù)處理中心專門人員進(jìn)行，保證數(shù)據(jù)真實(shí)性與科學(xué)性。初步數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2003版）進(jìn)行邏輯校對與分析，得出清潔數(shù)據(jù)采用四方表格法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析結(jié)果以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

所有病例均順利完成手術(shù)。B組手術(shù)時(shí)間比A組平均減少20min，出血量平均減少50ml，住院費(fèi)用平均減少7020元，兩組住院天數(shù)相似（見表2）。術(shù)中硬脊膜撕裂 3例，A組2例，B組1例，立即給予修補(bǔ)，明膠海綿填塞。4例術(shù)后出現(xiàn)取骨區(qū)疼痛，A、B組各 2例。術(shù)后出現(xiàn)原有下肢疼痛、麻木癥狀加重(神經(jīng)牽拉傷)2例，其中A、B組各1例，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，無永久性神經(jīng)損傷病例。68例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間18~48個(gè)月，平均28個(gè)月。A組置入148枚螺釘中其中有3枚穿透皮質(zhì)，但未引起神經(jīng)癥狀；B組置入62枚螺釘未發(fā)生與螺釘置入相關(guān)并發(fā)癥。兩組均未發(fā)現(xiàn)融合器移位、假關(guān)節(jié)、內(nèi)固定松脫或折斷等并發(fā)癥。兩組的術(shù)前和末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分、改善率、優(yōu)良率及植骨融合率見表2。術(shù)前JOA評(píng)分兩組間無顯著性差異(P>0.05)，同組末次隨訪時(shí)評(píng)分與術(shù)前比較有顯著性差異 (P<0.01)（見圖1），末次隨訪時(shí)評(píng)分兩組間無顯著性差異(P>0.05)。JOA評(píng)分改善率、優(yōu)良率及植骨融合率兩組間均無顯著性差異(P>0.05)。

圖1 中年男性，術(shù)前診斷為L4/5椎間盤突出伴不穩(wěn)，行單側(cè)建議椎間融合內(nèi)固定術(shù)后，癥狀明顯緩解，JOA評(píng)分從術(shù)前9.0提高至末次隨訪27.0。

3討論

腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)癥較多見，治療也比較棘手。近年來出現(xiàn)了許多新的手術(shù)治療方案，治療的目的都是通過融合內(nèi)固定術(shù)重建脊柱的穩(wěn)定性，減少病變節(jié)段的活動(dòng)，減輕或消除患者的疼痛。并防止脊柱畸形的進(jìn)一步發(fā)展。隨著內(nèi)固定技術(shù)在近30年來的不斷發(fā)展，經(jīng)后路內(nèi)固定治療腰椎退行性病變已成為臨床上的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)固性，同時(shí)用于脊柱穩(wěn)定性的重建，保證了腰椎椎體間的融合，同時(shí)術(shù)后患者不需要進(jìn)行嚴(yán)格的制動(dòng)，還能緩解患者腰部的癥狀，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。但經(jīng)大量臨床研究及基礎(chǔ)研究的不斷深入中，目前有部分學(xué)者已對過度使用脊柱內(nèi)固定提出了質(zhì)疑。經(jīng)國外友人McAfee等[5]報(bào)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過度堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定會(huì)產(chǎn)生一定的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，造成融合椎體骨量的部分消失。Nagata、Shono等人[6]發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定的范圍擴(kuò)大程度與脊柱的僵硬程度成正比，接近椎體的活動(dòng)模式變化相對越明顯。McAfee等學(xué)者對1966年~2002年的的腰椎內(nèi)固定融合術(shù)后臨近節(jié)段病發(fā)生率的英文文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧性的分析，結(jié)果提示行內(nèi)篤定融合組發(fā)生術(shù)后鄰近節(jié)段病的幾率在12.2%~18.5%，相比行單純?nèi)诤系男g(shù)后鄰近節(jié)段病發(fā)生率5.2%~5.6%更高。另外，在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用及感染情況上也成為了內(nèi)固定的缺點(diǎn)[7]。

現(xiàn)階段有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)通過單側(cè)內(nèi)固定治療腰椎退行性疾病，能有效規(guī)避以上缺點(diǎn)。國外學(xué)者Kabins等人[8]在L4/5單間隙融合術(shù)回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，對患者隨訪25個(gè)月后，其中有16例采用單側(cè)椎弓根螺釘固定的患者在治療效果及影像學(xué)比較上相比20例行雙側(cè)固定的患者無顯著差異，但僅推薦用于單間隙融合。根據(jù)Suk等[9]研究結(jié)果表明兩種方式的融合率和臨床療效相似，在失血量、輸血量和術(shù)后住院時(shí)間方面均無差異。但上述研究均采用后外側(cè)融合，未見椎間融合文獻(xiàn)。信度。張建華等[10]研究發(fā)現(xiàn)通過減壓后行單枚cage植骨融合術(shù)及單枚cage植骨融合聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對于腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)癥的治療均有顯著的療效，但后者植骨融合率相對較高，并發(fā)癥發(fā)生情況也較少。

本研究兩組患者均為單側(cè)腰腿痛癥狀的單間隙腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)患者，在術(shù)前一般資料及JOA等功能參數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且由同一術(shù)者施行同一種術(shù)式，隨訪結(jié)果表明單側(cè)組可以獲得和雙側(cè)組同樣的臨床療效，且在術(shù)中參數(shù)方面更具優(yōu)勢，與上述國內(nèi)外研究結(jié)果相似。毫無疑問，兩種方式手術(shù)操作時(shí)間有明顯差異，本試驗(yàn)己證實(shí)雙側(cè)內(nèi)固定融合手術(shù)時(shí)間明顯延長。雙側(cè)內(nèi)固定融合的成本費(fèi)用明顯增高。另一方面，雙側(cè)內(nèi)固定因使用椎弓根螺釘數(shù)目增多而與螺釘置入相關(guān)并發(fā)癥明顯增多。本研究中雙側(cè)組置入148枚螺釘中其中有3枚穿透皮質(zhì)，但未引起神經(jīng)癥狀；單側(cè)組組置入62枚螺釘未發(fā)生與螺釘置入相關(guān)并發(fā)癥。Mariano等[7]報(bào)道42例雙側(cè)內(nèi)固定患者中有3例因置釘不當(dāng)出現(xiàn)根性激惹癥狀需要重新手術(shù)，而40例單側(cè)內(nèi)固定患者未發(fā)生此類情況。

單側(cè)減壓、單側(cè)cage置入及椎弓根螺釘內(nèi)固定行椎間融合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①操作簡單，手術(shù)過程中能縮短近一倍的顯露時(shí)間；②手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，且對棘上韌帶、棘突及棘間、健側(cè)椎板與關(guān)節(jié)突的保留上更優(yōu)良，降低了對脊柱結(jié)構(gòu)的破壞，能有效減少神經(jīng)根與硬膜囊的干擾；③術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快，治療時(shí)間短。但對于患者手術(shù)指針的選擇仍應(yīng)謹(jǐn)慎，相對只需行單純髓核摘除的穩(wěn)定性良好的椎間盤突出患者，無需對其進(jìn)行單側(cè)內(nèi)固定的加做。而對于多間隙或合并雙側(cè)肢體癥狀或復(fù)發(fā)的椎間盤突出癥則不建議行單側(cè)內(nèi)固定。椎管滑脫、狹窄的患者需要進(jìn)行廣泛減壓、復(fù)位的腰椎退行性疾病則更適合雙側(cè)內(nèi)固定。本研究所有患者均為單間隙手術(shù)，而Suk等[9]與Mariano等[7]指出單側(cè)固定不僅適用于單間隙融合，還可用于雙間隙融合，后續(xù)研究將擴(kuò)大病例數(shù)量，對單側(cè)內(nèi)固定雙間隙融合的可行性進(jìn)行進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn):

[1]Iguchi T， Kanemura A， Kasahara K， Sato K， et al. Lumbar instability and clinical symptoms: which is the more critical factor for symptoms: sagittal translation or segment angulation? [J]. Journal of spinal disorders techniques， 2004， 17(4): 284-290.

[2]Villavicencio A T， Burneikiene S， Bulsara K R， Thramann J J. Perioperative complications in transforaminal lumbar interbody fusion versus anterior-posterior reconstruction for lumbar disc degeneration and instability [J]. Journal of spinal disorders techniques， 2006， 19(2): 92-97.

[3]Yone K， Sakou T， Kawauchi Y， Yamaguchi M， et al. Indication of fusion for lumbar spinal stenosis in elderly patients and its significance [J]. Spine， 1996， 21(2): 242-248.

[4]Shah R R， Mohammed S， Saifuddin A， Taylor B A. Comparison of plain radiographs with CT scan to evaluate interbody fusion following the use of titanium interbody cages and transpedicular instrumentation [J]. European Spine Journal， 2003， 12(4): 378-385.

[5]McAFEE P C， Farey I， Sutterlin C E， Gurr K R， et al. 1989 Volvo Award in basic science. Device-related osteoporosis with spinal instrumentation [J]. Spine， 1989， 14(9): 919-926.

[6]Shono Y， Kaneda K， Abumi K， McAfee P C， et al. Stability of posterior spinal instrumentation and its effects on adjacent motion segments in the lumbosacral spine [J]. Spine， 1998， 23(14):1550-1558.

[7]Fernández-Fairen M， Sala P， Ramírez H， Gil J. A prospective randomized study of unilateral versus bilateral instrumented posterolateral lumbar fusion in degenerative spondylolisthesis [J]. Spine， 2007， 32(4):395-401.

[8]Kabins M B， Weinstein J N， Spratt K F， Found E M， et al. Isolated L4-L5 fusions using the variable screw placement system: unilateral versus bilateral [J]. Journal of spinal disorders， 1992， 5(1):39-49.

[9]Suk K S， Lee H M， Kim N H， Ha J W. Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation in lumbar spinal fusion [J]. Spine， 2000， 25(14): 1843-1847.

[10]張建華，李新志，周宏斌，等.單枚cage和單枚cage加單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出并腰椎不穩(wěn)癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20(6):457-461.

編輯/申磊