摘要：目的比較并探討全麻（GA）、全麻聯(lián)合硬膜外麻醉（CEGA）和腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）三種麻醉方法在腹部手術(shù)中的應(yīng)用。方法收集我院2011年1月~2013年12月行腹部擇期手術(shù)治療的患者207例，隨機(jī)分為全麻組、全麻聯(lián)合硬膜外麻醉組和腰-硬聯(lián)合麻醉組，比較麻醉前、手術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)的收縮壓、舒張壓、心率、中心靜脈壓、血漿E和NE濃度及麻醉并發(fā)癥等情況。結(jié)果術(shù)中（t2）GA組E和NE濃度均高于其余兩組，CEGA組和CSEA組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于GA組。結(jié)論全麻和椎管內(nèi)麻醉各有優(yōu)缺，不同麻醉方式結(jié)合有利于優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，臨床上須根據(jù)患者病情、手術(shù)過(guò)程等綜合判斷單用還是采用聯(lián)合麻醉。

關(guān)鍵詞：全麻，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，腰-硬聯(lián)合麻醉，聯(lián)合麻醉

腹腔內(nèi)臟器手術(shù)是常見(jiàn)的腹部外科手術(shù)，牽拉反應(yīng)極大增加了此類(lèi)手術(shù)麻醉的難度和風(fēng)險(xiǎn)，此前單純硬膜外麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)早有報(bào)道，為探討全麻、全麻聯(lián)合硬膜外麻醉及腰-硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果，我們研究分析了近兩年我院腹部手術(shù)患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月~2013年12月在我院普外科行腹部擇期手術(shù)治療的207例患者為研究對(duì)象，其中男128例，女79例；年齡19~60歲，平均（41.25±8.07）歲，麻醉ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，入選病例BMI值均＜28，均無(wú)嚴(yán)重肝腎功能障礙，無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，研究病例隨機(jī)分為三組：全麻組(GA)87例，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉組（CEGA）57例，腰-硬聯(lián)合麻醉組(CSEA)63例，三組的性別、年齡等一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1全麻 采取靜吸全麻，采用咪達(dá)唑侖0.03~0.08 mg/kg，芬太尼3~4 ug/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，肌松藥使用阿曲庫(kù)銨，氣管插管成功后進(jìn)行機(jī)械通氣，以異氟醚維持麻醉，術(shù)中酌情追加芬太尼、阿曲庫(kù)銨等。手術(shù)結(jié)束前30min停止使用肌松藥、手術(shù)結(jié)束前15 min停止使用全麻藥，術(shù)后予以吸痰、催醒等，待患者呼吸頻率、深度等正常后拔管。

1.2.2全麻聯(lián)合硬膜外麻醉 患者取側(cè)臥位，于T8/9間隙行硬膜外穿刺，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管約3 cm，固定導(dǎo)管后改平臥位。以2%利多卡因誘導(dǎo)，0.75%布比卡因維持麻醉，確定硬膜外阻滯效果后開(kāi)始全麻誘導(dǎo)，全麻操作同前述，術(shù)中酌情追加全麻藥和肌松藥。

1.2.3腰-硬聯(lián)合麻醉 患者取側(cè)臥位，腰硬聯(lián)合穿刺套管針進(jìn)行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后，插入腰穿針，穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，見(jiàn)腦脊液滴出后注入局麻藥0.75%布比卡因，注藥后維持頭高腳低體位15 min，腰麻成功后退出腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，退針膠布固定硬膜外導(dǎo)管后取平臥位，使用0.75%布比卡因維持麻醉。

1.3觀測(cè)指標(biāo) 分別于麻醉前（t1）、手術(shù)中（t2）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（t3）觀測(cè)并記錄三組患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、中心靜脈壓（CVP）、血漿E和NE濃度，及麻醉并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)經(jīng)整理后錄入電腦，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，三組計(jì)量資料間差異比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA），有差異者進(jìn)一步行兩兩比較，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

根據(jù)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、中心靜脈壓（CVP）變化綜合判斷術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況。GA組發(fā)生術(shù)中躁動(dòng)4例（4.60%），肌松欠佳9例（10.34%），術(shù)后并發(fā)癥21例（24.14%）；CEGA組發(fā)生術(shù)中躁動(dòng)4例（7.02%），肌松欠佳2例（3.51%），術(shù)后并發(fā)癥4例（7.02%）；CSEA組發(fā)生術(shù)中躁動(dòng)8例（12.70%），肌松欠佳1例（1.59%），術(shù)后并發(fā)癥4例（6.35%），CEGA組和CSEA組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于GA組（P＜0.05），三組均未出現(xiàn)返流誤吸、心跳停搏等嚴(yán)重并發(fā)癥，見(jiàn)表1。

術(shù)中（t2）三組E和NE存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），GA組術(shù)中E和NE濃度高于麻醉前（t1）和手術(shù)結(jié)束（t3），術(shù)中（t2）GA組E和NE濃度均高于CEGA和CSEA組，見(jiàn)表2。

3討論

腹部手術(shù)為外科常見(jiàn)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷作為一種應(yīng)激刺激，手術(shù)過(guò)程中機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，如血壓、心率、兒茶酚胺變化等，以及腹部外科手術(shù)存在的手術(shù)牽拉反應(yīng)等因素，對(duì)腹部手術(shù)麻醉提出了較高要求。單純?nèi)槠鹦Э?，麻醉深度易于控制，但因用藥量大，代謝慢，患者蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，不利于患者恢復(fù)，且在降低應(yīng)激反應(yīng)和肌肉松弛方面優(yōu)勢(shì)不如椎管內(nèi)阻滯[1-2]，椎管內(nèi)阻滯麻醉因可以阻斷交感神經(jīng)和部分副交感神經(jīng)的傳入沖動(dòng)，并能抑制術(shù)中血兒茶酚胺應(yīng)激性升高[3]，本研究從SBP、DBP、血漿腎上腺素及去甲腎上腺素等指標(biāo)的研究對(duì)比已對(duì)此做出了印證。術(shù)中GA組E和NE濃度均升高，且高于CEGA和CSEA組，GA組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和術(shù)后麻醉并發(fā)癥發(fā)生率高于CEGA和CSEA組。

本研究術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥，①是麻醉醫(yī)師操作及麻醉用藥的熟練、準(zhǔn)確，②聯(lián)合麻醉方式因相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，有利于減少麻醉并發(fā)癥。CEGA全身干擾小，應(yīng)激反應(yīng)輕，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，CSEA起效迅速，局麻藥用量小，麻醉平面易于控制，麻醉持續(xù)時(shí)間靈活調(diào)整[4-5]，CEGA組和CSEA組術(shù)后予保留硬膜外置管，方便實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)。

全麻和椎管內(nèi)麻醉各有優(yōu)缺，兩種麻醉方式結(jié)合有利于優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，發(fā)揮不同麻醉的最大功效并最大限度保障麻醉安全，臨床上是單用還是采用聯(lián)合麻醉須根據(jù)患者病情、手術(shù)過(guò)程及是否腔鏡手術(shù)等因素綜合判斷。

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編輯/張燕