摘要：目的探究剖宮產(chǎn)術(shù)后再行足月妊娠分娩方式的臨床效果。方法選擇我院2003年1月～2009年12月收治的296例剖宮產(chǎn)術(shù)后再行足月妊娠的產(chǎn)婦，對(duì)其分娩方式及結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。將其中剖宮產(chǎn)后陰道分娩（VBAC）54例與再次剖宮產(chǎn)(RCS)242例進(jìn)行對(duì)照分析，將剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠的296例與同期非剖宮產(chǎn)術(shù)后（RWC）3812例的結(jié)果進(jìn)行比較分析。 結(jié)果54例進(jìn)行陰道試產(chǎn)，46例試產(chǎn)成功，成功率85.19%。VABC組產(chǎn)后的出血量明顯低于RCS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；兩組在新生兒窒息率及子宮破裂率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。 結(jié)論剖宮產(chǎn)史不能作為再次行剖宮產(chǎn)的絕對(duì)征象，無(wú)試產(chǎn)禁忌的產(chǎn)婦可在密切監(jiān)護(hù)下行陰道試產(chǎn)。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)后；足月妊娠；分娩方式

近年來(lái)，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)展及麻醉、剖官產(chǎn)技術(shù)的提高，社會(huì)的影響，剖宮產(chǎn)手術(shù)成為相對(duì)安全的手術(shù)，剖宮產(chǎn)率逐年上升。剖宮產(chǎn)會(huì)使下一次妊娠發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，如子宮破例、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連以及與出血相關(guān)的并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇成為產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題，本研究對(duì)我院2005年1月~2012年l2月296例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料為本院2005年1月~2012年12月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠足月分娩的296例產(chǎn)婦。產(chǎn)婦年齡為20~40歲，孕次1~4次，孕周36~41w。

1.2方法

1.2.1陰道試產(chǎn)條件前次手術(shù)時(shí)間在妊娠2～5年前；前次手術(shù)為子宮下段剖宮產(chǎn)，其術(shù)中為出現(xiàn)切口撕裂，術(shù)后無(wú)出血及感染；未出現(xiàn)肌瘤剔除、穿孔等子宮損傷史；無(wú)前次剖宮產(chǎn)指征，同時(shí)也無(wú)新的剖宮產(chǎn)指征存在；產(chǎn)婦及其家屬對(duì)陰道試產(chǎn)的利弊掌握清楚，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2分析方法比較兩組分娩后2h內(nèi)的出血量、子宮破裂率及新生兒窒息率。所有病例分娩后均給予常規(guī)肌注20U縮宮素，術(shù)中及產(chǎn)時(shí)出血量采取面積法及容量法，使用稱(chēng)重法確定產(chǎn)后出血量。新生兒窒息在出生后的1 rain Apgar評(píng)分不大于7分為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)前置胎盤(pán)診斷時(shí)以檢查胎盤(pán)邊緣情況或超越子宮內(nèi)口為標(biāo)準(zhǔn)，陰道分娩后檢查胎膜的破口與胎盤(pán)邊緣距離小于7cm為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05則為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1 分娩方式陰道試產(chǎn)共計(jì)54例，試產(chǎn)成功46例，其成功率為85．19％，1例先兆性子宮破裂，其破裂率為1．85％ 。在試產(chǎn)過(guò)程中改行剖宮產(chǎn)術(shù)8例：于子宮開(kāi)口大于4cm時(shí)，出現(xiàn)先兆性子宮破裂癥狀1例，改行急診手術(shù)后明顯見(jiàn)子宮下段僅剩部分漿膜層；出現(xiàn)宮縮乏力3例，經(jīng)靜脈輸注縮宮素后產(chǎn)程無(wú)顯著進(jìn)展；胎兒窘迫3例，經(jīng)吸氧、靜脈滴注葡萄糖及維生素C后無(wú)好轉(zhuǎn)；持續(xù)性枕后位l例，經(jīng)縮宮素并徒手旋轉(zhuǎn)胎頭仍然無(wú)效。再次剖宮產(chǎn)組中有幾例出現(xiàn)子宮破裂，均為不完全性破裂，與前次妊娠得間隔時(shí)間分別大于5年以上。

2．2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較再次剖宮產(chǎn)組在產(chǎn)后2h的出血量顯著高于陰道試產(chǎn)組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，兩組在子宮破裂率及新生兒窒息率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.O5)，見(jiàn)表1。

3 討論

3．1 剖宮產(chǎn)術(shù)后再行妊娠陰道試產(chǎn)的可行性分析：臨床工作中，由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再行陰道試產(chǎn)的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)過(guò)度，致使大多數(shù)孕婦分娩時(shí)主動(dòng)選擇再行剖宮產(chǎn)。而事實(shí)是自上世紀(jì)8O年代以來(lái)，國(guó)內(nèi)外醫(yī)生對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)的研究表明，剖宮產(chǎn)后再行陰道試產(chǎn)成功率高，且子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)極低，其剖宮產(chǎn)術(shù)后行陰道試產(chǎn)的成功率為56％~82％，國(guó)內(nèi)報(bào)道最高的剖宮產(chǎn)后行陰道試產(chǎn)的成功率為88%。

本次研究中陰道試產(chǎn)孕婦除前次手術(shù)方式相同外，所有病例人生均前次剖宮產(chǎn)術(shù)的時(shí)間均為2~5年。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕的預(yù)后最佳時(shí)間是2~3年，與前次妊娠時(shí)間間隔不超過(guò)2年者其子宮疤痕未完全纖維化，容易破裂；若間隔時(shí)間太長(zhǎng)，疤痕老化，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。本次研究結(jié)果中3例產(chǎn)婦出現(xiàn)自發(fā)不完全性子宮破裂，其與前次妊娠的間隔時(shí)間超過(guò)6年，證明間隔時(shí)間越長(zhǎng)，危險(xiǎn)性更大。

3．2 在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次時(shí)妊娠采用不同的分娩方式對(duì)母嬰的影響本次研究結(jié)果顯示VBAC組產(chǎn)婦在產(chǎn)后2h出血量與RCS組比較，明顯更低，而兩組在新生兒窒息率及子宮破裂率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。剖宮產(chǎn)屬于一種有創(chuàng)分娩方式，其術(shù)中出血量與陰道分娩相比更高，而再次剖產(chǎn)因切口撕裂、粘連等原因，其子宮出血量會(huì)比首次剖宮產(chǎn)時(shí)更高。有的孕婦擔(dān)心在試產(chǎn)過(guò)程中新生兒缺氧，不能耐受分娩擠壓而選擇剖宮產(chǎn)，這是不對(duì)的。大量資料表明分娩過(guò)程中經(jīng)陰道擠壓，避免了大量肺液滯留所致的濕肺、新生兒窒息、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。長(zhǎng)期以來(lái)在產(chǎn)科醫(yī)生和人們的普遍認(rèn)識(shí)中錯(cuò)誤的認(rèn)為：“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”。研究表明與剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩兒在剖宮產(chǎn)與陰道分娩相比，除了出血量多外，還有許多遠(yuǎn)近期并發(fā)癥及缺點(diǎn)，如盆腔粘連，臟器損傷，胎兒損傷，血管栓塞，子宮復(fù)舊慢，產(chǎn)褥感染率高，住院時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用高等。因此提倡陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率可減少再次妊娠的發(fā)生率，從而也減少了母嬰并發(fā)癥。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再行妊娠陰道試產(chǎn)利多弊少，是一種有效、安全且值得推薦、使用的分娩方式。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①必須向患者及其家屬交待清楚此次陰道試產(chǎn)所具備的條件及利弊，講明可能發(fā)生的意外情況及意外出現(xiàn)時(shí)采取的措施，征得患者及其家屬的理解和配合，并簽署知情同意書(shū)；②密切觀察其產(chǎn)程，若產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)程異常，尤其是出現(xiàn)宮頸擴(kuò)張延緩、停滯或胎頭下降延緩、阻滯時(shí)，及時(shí)改行剖宮產(chǎn)，不應(yīng)等到第一產(chǎn)程或第二產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)再處理；產(chǎn)程中如出現(xiàn)陰道出血量大、產(chǎn)婦煩躁不安、羊水污染、宮縮過(guò)強(qiáng)等情況也應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)；③試產(chǎn)進(jìn)程中由專(zhuān)人進(jìn)行密切觀察，注意產(chǎn)婦子宮下段是否出現(xiàn)壓痛、胎心率的變化，盡早發(fā)現(xiàn)先兆性子宮破裂的征象；④第二產(chǎn)程盡量縮短，必要時(shí)進(jìn)行陰道助產(chǎn)來(lái)結(jié)束分娩過(guò)程；⑤分娩后常規(guī)進(jìn)行宮腔探查，了解產(chǎn)婦宮壁是否完整，尤其是子宮下段有無(wú)裂傷，嚴(yán)密觀察子宮收縮、產(chǎn)后出血及生命體征情況。

參考文獻(xiàn)：

[1]Miller DA，Diaz FG，Paul RH，Vaginal birth after cesaureanka 10-year ex-perience[J].Obslet Gynecol 1994，84(2):255-258

[2]王旅萍，代雪榮，朱新紅。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)科處理[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（9）:559-560

[3]Bretell F，Gravllo L，Shojai R，et a1．Vaginal birth following two previous cesarean sections[J]．Eur J Obstecol Gynecol Reprod Biol，2001，94(1)：23．

編輯/王敏