摘要：目的探討早期應(yīng)用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑（替羅非班）對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診介入術(shù)后即刻冠脈血流及早期心功能的影響。方法入選93例急性STEMI擬行急診介入治療的患者，在給予負(fù)荷劑量的阿司匹林（300mg）和氯吡格雷（600mg）后，于冠狀動(dòng)脈造影前給予替羅非班治療（根據(jù)體重給予負(fù)荷量10ug/kg靜脈推注3min后，繼之以0.15ug·kg-1·min-1靜脈維持泵入36h，48例）與未給予替羅非班組（45例），觀察PCI術(shù)后即刻TIMI血流、第7d、30d左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）與舒張末徑（LVEDD），評(píng)價(jià)對(duì)冠脈血流的影響及心功能的影響。結(jié)果給予替羅非班組PCI術(shù)后即刻TIMI血流Ⅲ級(jí)者44例，2例存在冠脈痙攣TIMI血流Ⅱ級(jí)，予以硝酸甘油、異搏定后緩解TIMI血流Ⅲ級(jí)，2例TIMI血流Ⅱ級(jí)。未給予組TIMI血流Ⅲ級(jí)者39例，TIMI血流Ⅱ級(jí)6例，予以硝酸甘油、異搏定后緩解TIMI血流Ⅲ者2例，無(wú)改善者4例。對(duì)兩組進(jìn)行左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）相比較:7d給予替羅非班組0.50±5.4，對(duì)照組0.47±4.7，P﹤0.05，對(duì)兩組進(jìn)行舒張末徑比較:給予替羅非班組54.8±4.5mm，對(duì)照組50.4±4.2mm，P﹤0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。30d給予替羅非班組:左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）0.55±3.4，對(duì)照組50.8±3.2，P﹤0.05，兩組進(jìn)行舒張末徑比較，給予替羅非班組56.8±3.5mm， 對(duì)照組51.4±4.0mm，P﹤0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的患者，早期應(yīng)用替羅非班可更好的改善冠脈血流，改善左心功能，改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞：心肌梗死；血小板抑制劑；血管成形術(shù)、左心功能

1資料與方法

1.1一般資料選擇從2010年1月~2012年4月符合急診PCI適應(yīng)癥的急性ST段抬高型心肌梗死患者93例，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡36~88歲、胸痛發(fā)作時(shí)間≤12h、胸痛持續(xù)時(shí)間＞30min、含服硝酸甘油不能緩解、心電圖可見至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸導(dǎo)≥0.2mv、肢導(dǎo)≥0.1mv、心功能Killp，s分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)，術(shù)前簽署介入治療知情同意書，常規(guī)化驗(yàn)：血常規(guī)、凝血像、血清全項(xiàng)、HIV、TPPA，腎功能、離子、心肌酶、肌鈣蛋白等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1年內(nèi)的消化道出血病史、腦出血病史。以及近期半年內(nèi)手術(shù)病史。②血小板計(jì)數(shù)≤150×109、≥450×109者。③嚴(yán)重高血壓病史：收縮壓≥200mmHg、舒張壓≥120mmHg。④懷疑主動(dòng)脈夾層者。⑤既往有慢性肝、腎疾病者。⑥既往心梗病史PCI未成功者。

1.2分組及治療方法隨數(shù)字隨機(jī)分組所有患者，術(shù)前均予以阿司匹林0.3嚼服、波立維600mg口服，術(shù)前采用血常規(guī)、凝血像、腎功能、心肌酶、離子等檢測(cè)。給予替羅非班（武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司，批號(hào)：090601）組(48例)：術(shù)前根據(jù)體重給予負(fù)荷量10ug/kg靜脈推注3min后，繼之以0.15ug·kg-1·min-1靜脈持續(xù)泵入36h。術(shù)中均使用普通肝素按70u/kg，術(shù)后第2d、第4d監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，均常規(guī)口服阿司匹林0.3/d，1月后0.1/d，術(shù)后第2d口服波立維75mg/d，至少1年。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1觀測(cè)開通病變血管遠(yuǎn)端血流三個(gè)心動(dòng)周期血流充盈至血管末端視為TIMI血流Ⅲ級(jí)，末端充盈不足為Ⅱ級(jí)，血管末端無(wú)血流或血管隱約可見為Ⅰ級(jí)，無(wú)血流為0級(jí)。給予替羅非班組：PCI術(shù)后即刻血流Ⅲ級(jí)者44例，血流Ⅱ級(jí)者4例，予以硝酸甘油、異搏定應(yīng)用后血流達(dá)Ⅲ級(jí)者2例，仍為血流Ⅱ級(jí)者2例。對(duì)照組：PCI術(shù)后即刻血流Ⅲ級(jí)者39例，血流Ⅱ級(jí)者6例，予以硝酸甘油、異搏定應(yīng)用后血流改善達(dá)Ⅲ級(jí)者2例，最終血流Ⅱ級(jí)者4例。

1.3.2術(shù)后第7d、30d心臟扇掃檢測(cè)，觀測(cè)左心功能（EF值）及舒張期末徑，術(shù)后7d：給予替羅非班組EF值:0.50±5.4，舒張期末徑54.8±4.5mm，對(duì)照組：EF值:0.47±4.7；舒張期末徑：50.4±4.2mm ；術(shù)后第30d，給予組，EF值:0.55±3.4；舒張期末徑56.8±3.5mm，對(duì)照組，EF值:0.50±3.2；舒張期末徑：51.4±4.0mm.

1.3.3對(duì)使用替羅非班組術(shù)后每天監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，無(wú)明顯降低＜150*109者，均未退出研究。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用Spss11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用x±s表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

見表1，表2。

二組在一般情況比較結(jié)果：患者在性別、年齡、合并高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、梗死部位、發(fā)病時(shí)間到導(dǎo)管室球囊擴(kuò)張時(shí)間無(wú)明顯差異，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

給予替羅非班組PCI術(shù)后第2d、第30d與未使用組相比較左室收縮功能及左室舒張內(nèi)徑均P均＜0.05，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均有顯著差異。使用替羅非班組對(duì)于心肌梗死PCI后心功能改善明顯好于對(duì)照組。

3討論

急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊不穩(wěn)定性造成破裂，斑塊破裂激發(fā)血小板活性，黏附、聚集形成血栓造成血管狹窄或閉塞所致。在閉所致，在急性心肌梗死的治療中，抑制血小板的活性，阻止其聚集的發(fā)生是介入治療中需注重的關(guān)需注重的關(guān)鍵性問(wèn)題。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑是可抑制纖維蛋白原與血小板膜板膜表面Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，使血小板GPⅡb/Ⅲa受體被阻斷，不能與纖維蛋白結(jié)合，阻礙血小板相互結(jié)合并聚集，阻斷血小板最后共同通路，抑制多種途徑所誘導(dǎo)的血小板聚集[1]，是有效的抗血小板聚集藥物。

大量的臨床隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，與安慰劑相比，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可以顯著降低PCI相關(guān)缺血并發(fā)癥[2]。替羅非班是人工合成小分子GPI，是非肽類酪氨酸衍生物，含精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸序列，這兩種氨基酸序列與纖維旦白原，vWF結(jié)合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的位點(diǎn)類似，能高度特異地結(jié)合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體。由于分子量更小，結(jié)合率更高，較其他Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑相比（阿昔單抗）有更高的結(jié)合率。以往已有多項(xiàng)研究證實(shí)在急診PCI治療中使用GPI可減少術(shù)后患者死亡、再發(fā)心肌梗死或新發(fā)心力衰竭的聯(lián)合事件發(fā)生率。

本研究通過(guò)對(duì)93例患者隨機(jī)分組、進(jìn)行即刻血管（靶血管）TIMI血流分級(jí)以及第7、30d左室射學(xué)分?jǐn)?shù)及左室舒張末徑的研究亦得出

使用替羅非班組患者近期受益明顯高于非使用組。得益于患者梗死靶血管的早期開通，得益于心肌早期有效再灌注， 抑制了微血栓的形成， 心肌受益于血管有效的微血管再灌注， 減少了無(wú)復(fù)流的發(fā)生。有學(xué)者指出，患者對(duì)于目前替羅非班不同劑量對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療已有多項(xiàng)研究，但不同患者對(duì)其反應(yīng)仍有差異。我們觀察:使用替羅非班組達(dá)到TIMI血流Ⅲ級(jí)者明顯增多， 與未用組有明顯差異型。血小版Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑反應(yīng)的差異可能與患者的臨床癥狀，血小板數(shù)量、血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體密度及基因有關(guān)[3]。急性心肌梗死患者血小板活性均處于較高水平，早期使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，能在口服波立維及阿司匹林的基礎(chǔ)上加大抑制血小板活性，以期減少主要心血管不良事件的發(fā)生。

我們通過(guò)對(duì)93例患者的隨機(jī)分組對(duì)比分析結(jié)果：目前使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑有益于PCI患者近期預(yù)后，長(zhǎng)期預(yù)后還有待于進(jìn)一步研究，現(xiàn)已有多項(xiàng)研究顯示冠脈內(nèi)注射GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑或靜脈大劑量GP使用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑優(yōu)于常規(guī)劑量，對(duì)血小板聚集力更強(qiáng)，但亦同時(shí)加大出血的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)4%。

參考文獻(xiàn)：

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[2]周鵬， 顏紅兵.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中華心血管病雜志，2011，39:274-277.

[3]TheEPICInvestigation. UseofamonoclonalantibodychieatedagainstTheplateletglycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor in high-risk coronary angioplasty. N Eng J Med，1994，330:956-961.編輯/申磊