摘要：目的為了解溶栓治療急性肺栓塞的效果。方法通過對24例急性肺栓塞的溶栓治療，從首發(fā)癥狀、輔助檢查開始對肺栓塞進行確診，排除其他原因引起癥狀的干擾，確診后進行心理護理、嚴密觀察癥狀、生命體征的監(jiān)測、溶栓前準(zhǔn)備、溶栓、出院健康指導(dǎo)。結(jié)果24例患者治愈5例，好轉(zhuǎn)16例，死亡3例。結(jié)論之所以溶栓和抗凝對患者有良好的治療效果，是因為前期對肺栓塞的確診。

關(guān)鍵詞：急性肺栓塞；溶栓；護理

肺栓塞是外源性或內(nèi)源性嵌塞物質(zhì)堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙生理綜合征[1]，主要表現(xiàn)為胸悶胸痛和呼吸系統(tǒng)的困難，而且一些患者產(chǎn)生早期的高熱，成為了威脅人類健康的重大疾病，尤其是對老年人，但是由于初期確診難、發(fā)展快、后果比較嚴重，肺栓塞發(fā)展嚴重的話導(dǎo)致肺出血或組織的壞死稱為肺梗死。鑒于這種情況，為進一步從實踐中了解病癥的確診方法和治療方式，我科于2012年2月~12月對24例急性肺栓塞患者診斷、溶栓、抗凝治療，并取得很好效果，治愈5例，好轉(zhuǎn)16例，死亡3例?，F(xiàn)將其護理體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料24例各年齡組急性肺栓塞（以下簡稱APE）發(fā)病率：21~30歲（2例），31~40歲（4例），41~50歲（8例），50歲以上（10例）。

1.1.1首發(fā)癥狀呼吸困難，咳嗽、咳痰、咳血，胸痛，發(fā)熱，心悸，意識喪失，發(fā)作性昏厥，有典型胸痛、呼吸困難、咳血6例， 肺部聞及干濕羅10例，胸腔積8例。

1.1.2輔助檢查

1.1.2.1血漿D-二聚體血漿中D-二聚體﹥500ug/L 24例，一般>500ug/L，若<500ug/L，則90%不是肺栓塞。D-二聚體測定可作為PE診斷的初篩指標(biāo)，但不推薦單獨診斷APE。

1.1.2.2動脈血氣分析19例存在低氧血癥和低碳酸血癥。血氣分析是一個重要指標(biāo)，在臨床和病癥鑒定方面有很大的作用。如果發(fā)現(xiàn)PaCO2和P(A-a)O2都正常的情況下，大概可以排除肺栓塞。

1.1.2.3心電圖出現(xiàn)肺栓塞初期癥狀時，由于管徑的大小和和占據(jù)的范圍有所不同，心電圖會呈現(xiàn)許多種情況，輕者的患者心電圖基本無異，但是大多數(shù)患者會表現(xiàn)肺性P波、心跳加速，甚至嚴重的話出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ波形，這種波形是急需馬上采取相關(guān)措施進行醫(yī)療和護理的，一旦有所遲緩，有可能會發(fā)生猝死，后果不堪設(shè)想。

1.1.2.4 X線胸片胸片可以快速排除肺炎、氣胸等可能出現(xiàn)胸痛、呼吸困難癥狀的疾病。胸片檢測作為確診的一個方面，并不能決定是否為肺栓塞，要輔助其他的確診途徑來進一步完成。需要注意，一些胸片顯示的充血性心力衰竭和肺水腫癥狀可能是PE導(dǎo)致的[3]。因此僅憑胸片檢查不能診斷PE，需結(jié)合其他檢查方法。

1.2方法

1.2.1心理護理由于肺栓塞發(fā)病急，癥狀突發(fā)性比較強，一定要穩(wěn)住患者的心理，緩沖其緊張感，積極引導(dǎo)，幫助患者樹立與疾病戰(zhàn)斗的信心，并不厭其煩地采用細心的護理。通過細心的呵護，給予患者一個精神層次的鼓勵，讓患者有更大的信心去抵御疾病帶來的痛苦，能正視并堅強去治愈，這是首先要做的，從精神上戰(zhàn)勝它。因此，在治療之前給患者心理上一個放松，是很關(guān)鍵的，對完成最終的步驟有極大的幫助作用。

1.2.2嚴密觀察癥狀、體征由于肺栓塞突發(fā)性比較強，而且發(fā)展比較快，常規(guī)的診斷方法對其確診有一定的困難。因此，接診護理人員除詢問患者現(xiàn)有病史外，還應(yīng)了解其生活規(guī)律，從中發(fā)現(xiàn)病因。比如以前外傷疾病愈合過程產(chǎn)生炎癥、血液黏度比較高、也可能是手術(shù)后長期的臥養(yǎng)造成栓子的形成，或者是長期依賴激素等，這些會是造成肺栓塞的直接原因，對前期工作的完善，可以指導(dǎo)下一步的治療。

1.2.3生命體征的監(jiān)測對于進院治療的患者多次進行心電圖的監(jiān)查，記錄心電圖值并分析異常與否。同時采用監(jiān)護儀進行實時監(jiān)控，一般1次/30min，將患者的血壓值、心率值、血氧飽和度這一系列的變化記錄下來，如有異常，及時告訴醫(yī)生，采取相應(yīng)的治療，直到平穩(wěn)后1次/h的頻率測P、R、BP值。

1.2.4溶栓前準(zhǔn)備詳細詢問患者病史，檢查出凝血常規(guī)及肝腎功能。準(zhǔn)備好吸引器、除顫器、氣管插管等溶栓及搶救藥品和物品。溶栓治療適應(yīng)癥：①栓塞面積超過2個肺葉血管者；②收縮壓小于90mmHg或者血壓降低40mmHg并且保持在15min甚至以上；③合并右心功能不全者。

1.2.5溶栓、抗凝護理大量前期的工作一旦正式確診了是肺栓塞，要馬上采取相關(guān)措施采取治療，使動脈管和微血管血液順利流通，保持通常，進而促進全身血液和營養(yǎng)成分運輸系統(tǒng)有條不紊。溶栓開始前絕對臥床休息12～14d并加強生活護理。一般剛開始采用溶栓治療時會有胃腸道或者顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，此時要嚴密監(jiān)測觀察患者有無腹痛、頭痛癥狀。觀察注射部位、皮膚、粘膜有無出血點。

1.2.6出院健康指導(dǎo)從疾病的誘發(fā)原因?qū)颊哌M行指導(dǎo)，平時多參加健身運動，在營養(yǎng)攝取方面保持均勻的飲食習(xí)慣，不暴食，遵循自然規(guī)律，對以前患有其他疾病的，如血栓、心臟病、腫瘤等的要多參加全面體檢，有問題后一定要及時采取相關(guān)措施進行改善。

2結(jié)果

從以上一系列的治療結(jié)果看來，在24例患者中有較大面積PTE出現(xiàn)了8例，通過使用尿激酶進行溶栓治療4例，然后使用正規(guī)的抗凝治療[2]，取得了很好的效果。7例給予低分子肝素抗凝治療，3d后采用加口服華法令，預(yù)防復(fù)發(fā)肺栓塞，預(yù)防靜脈血栓的延伸，二者重疊應(yīng)用4～5d，測定Atrl~延長1.5倍或國際標(biāo)準(zhǔn)化比率達到2.0~3.0時，停用低分子肝素，單獨口服華法林治療。以后根據(jù)INR調(diào)整華法林的劑量。其余5例予常規(guī)治療對癥支持處理。本組24例中治愈5例，好轉(zhuǎn)16例，死亡3例。

3討論

溶栓療法最重要的并發(fā)癥是出血，平均為5%～7%，致死性出血約為l%。3種溶栓藥大出血的發(fā)生率相似，阿替普酶(rt-PA)、UK和SK分別為13.7%，10.2%和8.8%。最嚴重的是顱內(nèi)出血為1.2%。對于不明原因的呼吸困難、氣促、胸痛、暈厥、咳血、咳嗽、心悸等，尤其是并存危險因素時，要考慮APE的可能，并采取進一步的措施進行診斷，一旦確診為肺栓塞，應(yīng)馬上采取必要準(zhǔn)備工作開展治療，除基本的常規(guī)治療外，應(yīng)積極進行溶栓和抗凝治療。本組4例大面積PTE予溶栓治療后，均獲得很好的治療效果。

通過溶栓治療，肺部器官組織和血管功能會改善，輸出和輸出的血流無論是速度還是流量有會有一定程度的提高，從而減少了心臟的壓力，如降低左心室舒張力和右心房的提供動力性，對體循環(huán)和肺循環(huán)的完整起到很大的作用。在治療完成后，對患者除開展后續(xù)的抗凝治療，并對患者身體情況進行監(jiān)測，以避免肺栓塞的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性肺栓塞約占8.3%，見于治療開始前或急性期過程，一般再治愈好后不再復(fù)發(fā)，但也不能排除沒有出現(xiàn)的可能。從源頭斷絕肺栓塞的發(fā)生，控制好各個因素，平時多注意自己的身體癥狀，有問題了及時監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，并注意并發(fā)癥的發(fā)生，采用正確的護理治療。另外，多提供這方面的專業(yè)講座，從源頭避免這種疾病的發(fā)生，分析病理和誘導(dǎo)原因，給人們一個清晰的認識，從而徹底拜托這種疾病的干擾。

參考文獻:

[1]楊瓊.30例急性肺栓塞患者的護理[J].全科護理，2012，6(10):1565-1566.

[2]王英山.急性肺栓塞的治療[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2010，22(11):56-60.

[3]崔雪榮.肺栓塞的診斷與治療研究進展[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008， 10(2):178-179.

編輯/孫杰