摘要：目的對(duì)道路交通事故造成的延遲性脾破裂的法醫(yī)學(xué)鑒定進(jìn)行分析探討。方法選取2例典型道路交通事故所致延遲性脾破裂案例，對(duì)其具體癥狀和發(fā)病過(guò)程進(jìn)行分析。結(jié)果2例患者均由于癥狀不明顯而在早期被誤診。結(jié)論法醫(yī)學(xué)鑒定外傷性的延遲性脾破裂應(yīng)注意：①確定被鑒定人有無(wú)外傷史。②詳細(xì)審查病歷。③排除脾臟疾病。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué)鑒定；外傷性延遲性脾破裂

1研究背景和延遲性脾破裂的特征介紹

通過(guò)法醫(yī)學(xué)對(duì)道路交通的事故進(jìn)行鑒定，由于外力作用于腹部而導(dǎo)致的腹腔內(nèi)臟器出現(xiàn)破裂中發(fā)生率較高的即為脾破裂[1]。按性質(zhì)進(jìn)行區(qū)分，脾破裂有外傷性和自發(fā)性兩種，其中外傷性的脾破裂更為常見(jiàn)，而自發(fā)性的則比較少；按照臨床進(jìn)行區(qū)分，脾破裂有閉合性和開(kāi)放性兩種；而按照病理進(jìn)行區(qū)分則有真性破裂、被膜下破裂和中央破裂3種；根據(jù)病程長(zhǎng)短可分為延遲性和急性兩種情況，其中急性較多見(jiàn)，而延遲性情況很少見(jiàn)[2]。本文研究的是發(fā)生于道路交通事故中，人體由于鈍性的外力作用而出現(xiàn)的腹部閉合性的損傷，進(jìn)而造成的延遲性的脾破裂。

2病例分析

道路的交通事故發(fā)生后車方一般會(huì)要求通過(guò)法醫(yī)學(xué)來(lái)鑒定是否為交通事故造成。現(xiàn)報(bào)道2例事件。

例1，傷者張x，男，32歲，體健，農(nóng)民。2005年12月8日7∶00左右，乘坐中巴車過(guò)程中出現(xiàn)了交通事故，全車內(nèi)有數(shù)名乘客不同程度受傷，張X也受傷，并被送往醫(yī)院進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示其左上腹有不適感，體查：BP、R、P、T均正常。X線檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)肋骨處骨折。醫(yī)院認(rèn)為需要住院進(jìn)一步觀察，張X感覺(jué)癥狀有所減輕，便回家靜養(yǎng)。第2 d 21∶00左右，張X感到左上腹位置疼痛，并有頭暈、嘔吐，于是緊急送往醫(yī)院。檢查hb為6.7 g，RBC為220萬(wàn)/mm3，臉色蒼白，呈現(xiàn)急性的痛苦病容，通過(guò)腹穿抽出血液不凝。于是診斷其為失血性的休克，其腹腔內(nèi)臟器有出血。通過(guò)剖腹探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有大量的血液涌出，約3000 mL積血，脾臟由脾門至膈面有約5 cm×3 cm×3 cm的裂口、且脾臟的包膜下方存在烏黑色的血液凝塊，將脾臟切除，其大小為13 cm×8 cm×3.5 cm，重為150 g。對(duì)脾組織鏡檢可見(jiàn)包膜缺損，實(shí)質(zhì)內(nèi)部多見(jiàn)灶性出血且伴有硬變，呈現(xiàn)為梗塞狀，脾竇出現(xiàn)擴(kuò)大。

例2，傷者高x，男，22歲，體健，工人。2007年6月15日10∶00左右，騎單車橫穿馬路時(shí)，同一小汽車相撞，其自行車的把手和左上腹出現(xiàn)撞擦，當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)腹部的脹痛感，送往醫(yī)院進(jìn)行檢查，T、P、R、BP值均正常，檢查hb 12 g、RBC為400萬(wàn)/mm3、WBC為11700/mm3。住院接受觀察5 d，癥狀出現(xiàn)減輕，患者感覺(jué)好轉(zhuǎn)。于是診斷其為腹壁挫傷并出院。傷后的第5 d晚間，患者回家時(shí)感到左上腹部有隱痛，然而沒(méi)有重視，而繼續(xù)做家務(wù)活。在第2 d 21∶00左右，張X感到腹部的疼痛出現(xiàn)加重，痛感強(qiáng)烈，緊急送往醫(yī)院，進(jìn)行剖腹探查，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔有約3000 mL新鮮血液，脾臟的膈面包膜之下有血腫，脾實(shí)質(zhì)和包膜間有4 cm長(zhǎng)的裂口，并于裂口處發(fā)現(xiàn)陳舊性的血凝塊以及新鮮的少量血流出。將脾臟切除，其大小12.5 cm×7.5 cm×3 cm，147 g重，在裂口處可見(jiàn)黑紫色的血凝塊，通過(guò)鏡檢發(fā)現(xiàn)包膜缺損，脾竇增大，實(shí)質(zhì)內(nèi)部多見(jiàn)灶性的出血。

3討論

3.1脾臟的解剖和物理特性 脾臟的位置處于人體的左上腹的季肋下部深處，處于膈肌的下方。其被第9至第11肋骨掩蓋，是實(shí)質(zhì)性的器官。它的大小正常情況下為12 cm×7 cm×4 cm，約150~200 g重。脾的實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)暗紅色澤，而表面則呈灰紫色，脾臟的質(zhì)地脆而軟，所以外力較輕時(shí)即可導(dǎo)致脾破裂的發(fā)生，而外傷性的脾破裂的高發(fā)生率和脾臟的質(zhì)地及解剖位置有關(guān)[3]。

3.2外傷性的延遲性脾破裂產(chǎn)生機(jī)理 上面提到脾臟是一個(gè)實(shí)質(zhì)性的臟器，且質(zhì)地脆軟，然而脾臟的表面被一層被膜所包裹。相對(duì)來(lái)說(shuō)，被膜相較于脾實(shí)質(zhì)更加堅(jiān)韌。當(dāng)脾的實(shí)質(zhì)出現(xiàn)破裂，被膜可能并沒(méi)有破裂，此外脾臟中脾門除外，全都被大網(wǎng)膜覆蓋。在左上腹部受到鈍性暴力作用導(dǎo)致的閉合性的脾破裂當(dāng)中，85%的情況是真性的破裂，伴有急性的大出血，有明顯癥狀，然而還有15%的閉合性的破裂不會(huì)伴隨大出血癥狀，所以臨床上看不到明顯癥狀，只是左上腹部位有不適或脹痛感，可能沒(méi)有任何的臨床癥狀顯現(xiàn)[4]。

3.3法醫(yī)學(xué)鑒定外傷性的延遲性脾破裂的注意內(nèi)容 ①確定被鑒定人有無(wú)外傷史：自發(fā)性的脾破裂為脾臟疾病導(dǎo)致，沒(méi)有明顯的外傷史，也不涉及到法律相關(guān)問(wèn)題；而外傷性的延遲性脾破裂都存在明顯的外傷史，在調(diào)查時(shí)需對(duì)傷者和另一方事故當(dāng)事人進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)；此外還要對(duì)旁證人、在場(chǎng)人的相關(guān)證言和材料進(jìn)行調(diào)查，從而對(duì)醫(yī)院診斷和案情相符度進(jìn)行考證。②詳細(xì)審查病歷：最好由鑒定人親自查閱其病歷，包括患者出院診斷、手術(shù)記錄、化驗(yàn)報(bào)告、外科情況、現(xiàn)病史、體格檢查、入院時(shí)間、住址、單位、年齡、性別等。③排除脾臟疾?。?/p>

切除的脾臟需觀察大小、重量和顏色，檢測(cè)其重量是否處于正常的范圍。自發(fā)性的脾破裂可能由于病變而出現(xiàn)腫大，導(dǎo)致大小和重量均超過(guò)正常的范圍。之后再進(jìn)行病理切片的檢查和診斷，與既往史和血常規(guī)化驗(yàn)相結(jié)合，排除脾臟的其它病癥。

參考文獻(xiàn)：

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[3]李論，張克明.外傷性延遲性脾破裂43例診治體會(huì)[J].創(chuàng)傷外科雜志，2012，14(1):67-67.

[4]孫大林.26例外傷性延遲性脾破裂的診斷及治療[J].山東醫(yī)藥，2010，50(10):105-105.

編輯/肖慧