摘要：目的探討新護(hù)士工作筆記在手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理工作中的應(yīng)用。方法通過抽樣調(diào)查，設(shè)A組為2009年7～12月由新護(hù)士完成手術(shù)配合共2268例；B組為2010年1～6月由新護(hù)士完成手術(shù)配合共2646例。應(yīng)用新護(hù)士工作筆記加強(qiáng)手術(shù)室新護(hù)士對(duì)細(xì)節(jié)護(hù)理的認(rèn)識(shí)，降低護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率，提升患者對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度，以及應(yīng)用工作筆記后問卷調(diào)查。結(jié)果兩組差異有顯著性(P＜0.05)。問卷調(diào)查顯示：100%的護(hù)士認(rèn)為增加了工作的計(jì)劃性與預(yù)見性，可減少工作中護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，能提高手術(shù)室護(hù)理工作細(xì)節(jié)，增加護(hù)理安全；100%的護(hù)士長認(rèn)為通過工作筆記能提高護(hù)理管理能力；92%護(hù)士認(rèn)為增加了護(hù)士之間的團(tuán)結(jié)與協(xié)助。結(jié)論工作筆記的應(yīng)用提高了患者的滿意度與護(hù)理質(zhì)量，增加了手術(shù)室新護(hù)士工作的計(jì)劃性與預(yù)見性，增強(qiáng)了新護(hù)士的主觀能動(dòng)性，降低了護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率、提升了護(hù)士長的管理能力。

關(guān)鍵詞：新護(hù)士；工作筆記；手術(shù)室

工作筆記是作為手術(shù)室新護(hù)士隨時(shí)且隨身攜帶的文字性記錄本，它的應(yīng)用不但可以及時(shí)記錄手術(shù)配合要點(diǎn)及工作流程，避免差錯(cuò)的發(fā)生，可以提高新護(hù)士工作的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)新護(hù)士的自信心，提高護(hù)理質(zhì)量。工作筆記制度在我科實(shí)踐與應(yīng)用兩年多來已取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 A組為2009年7～12月由新進(jìn)科護(hù)士完成手術(shù)配合共2268例；B組為2010年1～6月由新護(hù)士完成手術(shù)配合共2646例。對(duì)采用護(hù)士工作筆記后護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率及患者對(duì)手術(shù)室護(hù)理總體的滿意度進(jìn)行比較，以上兩組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無顯著性，具有可比性。并隨機(jī)對(duì)我科室護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士及實(shí)習(xí)學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷60份，回收60份，有限回收率為100%。

1.2方法 A組：新護(hù)士自主采取方法，記憶并完成每日護(hù)理內(nèi)容。B組：新護(hù)士采用科室提供并隨身攜帶工作筆記，并將每日護(hù)理內(nèi)容記錄在工作筆記中。

1.3新護(hù)士工作筆記

1.3.1新護(hù)士當(dāng)日完成的筆記內(nèi)容 ①術(shù)前1 d訪視患者：通過閱讀病例，訪視患者，了解患者的姓名、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱、主刀醫(yī)生、各類化驗(yàn)檢查，向主刀大夫了解手術(shù)方式及手術(shù)中需要的特殊物品。以患者為中心，提供全方位細(xì)致周到的護(hù)理服務(wù)，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行初步的評(píng)估，加強(qiáng)術(shù)前指導(dǎo)，幫助患者做好心理準(zhǔn)備，減輕對(duì)手術(shù)的擔(dān)擾和恐懼感；②根據(jù)術(shù)前訪視收集的資料預(yù)測(cè)術(shù)中可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施，嚴(yán)格核對(duì)患者姓名和術(shù)前準(zhǔn)備情況，清點(diǎn)患者帶入手術(shù)間的物品，微笑耐心的指導(dǎo)患者手術(shù)配合的注意事項(xiàng)。術(shù)中及擺放體位時(shí)減少不必要的暴露，保護(hù)患者的隱私[1]。建立靜脈通路，確保靜脈管路通暢；③記錄配合手術(shù)所用的一次性無菌敷料，配合步驟及注意事項(xiàng)，力求做到穩(wěn)，準(zhǔn)，快，認(rèn)真清點(diǎn)紗布，縫針，器械，妥善處理標(biāo)本；④手術(shù)完畢后守護(hù)在患者身邊，注意觀察神態(tài)變化，尿液情況，待患者完全清醒后與麻醉師共同護(hù)送到病房。向病房護(hù)士交代術(shù)中情況和注意事項(xiàng)；⑤總結(jié)每日工作的心得。

1.3.2新護(hù)士工作筆記的應(yīng)用 ①將術(shù)前訪視的患者信息及化驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)抄在工作筆記上，核對(duì)手術(shù)患者或每完成一次護(hù)理內(nèi)容后劃去完成內(nèi)容，有新增護(hù)理內(nèi)容再轉(zhuǎn)抄到筆記本上，提前1 d預(yù)習(xí)次日手術(shù)，查閱相關(guān)的手術(shù)配合要領(lǐng)及注意事項(xiàng)；②同當(dāng)日手術(shù)方式與以往同一醫(yī)生或不同醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣和方法進(jìn)行比較，用紅筆做標(biāo)記，若有新增的內(nèi)容做好醒目的記號(hào)，以便自我督促及時(shí)完成新增內(nèi)容的記憶；③每日下班時(shí)再次檢查筆記本上完成的情況，對(duì)未完成內(nèi)容及時(shí)查漏補(bǔ)缺，并做總結(jié)評(píng)估；④工作筆記每天交于帶教老師，共同討論當(dāng)天所學(xué)知識(shí)點(diǎn)，并主動(dòng)向帶教老師請(qǐng)教所遇疑點(diǎn)、難點(diǎn)，護(hù)士長每周對(duì)工作筆記進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與帶教老師及護(hù)士年度培訓(xùn)考核成績掛鉤。

1.4評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)手術(shù)患者護(hù)理工作總體滿意度的調(diào)查問卷結(jié)果進(jìn)行比較，護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率進(jìn)行比較，應(yīng)用護(hù)士記事本后進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢查。

2結(jié)果

2.1 2009~2010年護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率比較，見表1。

2.2兩組患者對(duì)護(hù)理總體評(píng)價(jià)的滿意度調(diào)查比較，見表2。

2.3應(yīng)用工作筆記后問卷調(diào)查，見表3。

3討論

3.1防范與減少差錯(cuò)事故的發(fā)生，加強(qiáng)護(hù)理安全 新護(hù)士因?yàn)楣ぷ鹘?jīng)驗(yàn)不足、較易發(fā)生自身差錯(cuò)等缺點(diǎn)易造成差錯(cuò)事故的發(fā)生，新護(hù)士記事本通過文字溝通形式，使手術(shù)室護(hù)理工作的細(xì)節(jié)在工作筆記上進(jìn)行簡明扼要地記錄。護(hù)士工作筆記是日常護(hù)理工作的一種補(bǔ)充與延續(xù)，能在短時(shí)間內(nèi)快速提高手術(shù)室新護(hù)士的工作能力。因此工作筆記能對(duì)自己的工作有一個(gè)比較清晰、明確的記錄，通過記錄也便于檢查工作完成情況，落實(shí)科室新規(guī)定，避免了簡單的頭腦記憶而導(dǎo)致的信息丟失，彌補(bǔ)了工作的不足及遺漏。此外，通過工作筆記可及時(shí)查閱自己的工作完成情況，避免因?yàn)閭€(gè)人主觀原因而造成的護(hù)理缺陷。

3.2提高新護(hù)士的學(xué)習(xí)主動(dòng)性及積極性，促進(jìn)了個(gè)人業(yè)務(wù)能力 工作筆記的應(yīng)用促使手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)中加強(qiáng)了與外科醫(yī)生的溝通，其術(shù)后主動(dòng)查看相關(guān)專業(yè)書籍、資料并及時(shí)記錄總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的主觀能動(dòng)性得到明顯增強(qiáng)，并促使他們能夠連續(xù)、動(dòng)態(tài)的觀察手術(shù)的進(jìn)展，使新護(hù)士在工作中更注意細(xì)節(jié)護(hù)理，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，而且利于他們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作，提高新護(hù)士業(yè)務(wù)能力和護(hù)理工作質(zhì)量，減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，提高患者的滿意度。對(duì)于減少差錯(cuò)而言，工作筆記制度是一種簡便行之有效的方法，兩組缺陷發(fā)生率比較差異有顯著性(P＜0.05)；從問卷調(diào)查中100%護(hù)士認(rèn)為，通過護(hù)士記事本對(duì)減少工作中的護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，能提高護(hù)理工作細(xì)節(jié)，能增加護(hù)士工作安全，短時(shí)間內(nèi)提高手術(shù)室新護(hù)士的整體素質(zhì)。100%的護(hù)士長認(rèn)為通過護(hù)士記事本對(duì)護(hù)理管理的提高有幫助。

3.3增加了工作的計(jì)劃與預(yù)見性，強(qiáng)化護(hù)理工作細(xì)節(jié) 通過對(duì)手術(shù)患者的術(shù)前訪視，把患者的信息及化驗(yàn)單結(jié)果等轉(zhuǎn)抄在工作筆記上。對(duì)手術(shù)患者有全面的了解后根據(jù)術(shù)前訪視收集的資料預(yù)測(cè)術(shù)中可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。由于工作記錄很詳細(xì)，且每完成一項(xiàng)劃去一項(xiàng)，新增的內(nèi)容有明確的標(biāo)記，能一幕了然的提醒新護(hù)士，檢查自己工作完成情況，減少了\"記不清、好像是\"等模糊的概念發(fā)生。

3.4體現(xiàn)新護(hù)士的主觀能動(dòng)性 工作筆記使新護(hù)士通過術(shù)前訪視對(duì)患者進(jìn)行觀察、記錄。待患者進(jìn)到手術(shù)室能與患者有共同話題，減少患者因?qū)κ中g(shù)室環(huán)境陌生而造成的恐懼[2]。提前復(fù)習(xí)相關(guān)手術(shù)方式的配合步驟，真正體現(xiàn)了對(duì)患者連續(xù)、動(dòng)態(tài)的觀察。使護(hù)士工作中更注意細(xì)節(jié)的護(hù)理，有利于新護(hù)士在手術(shù)室護(hù)理中充分運(yùn)用其主觀能動(dòng)性，發(fā)揮主導(dǎo)作用，最大化的體現(xiàn)手術(shù)室的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。同時(shí)積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)熱情增加了新護(hù)士在手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)的認(rèn)可度，也促進(jìn)了同事之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作。

4結(jié)論

工作筆記能增加手術(shù)室新護(hù)士工作的計(jì)劃性與預(yù)見性，降低護(hù)理缺陷的發(fā)生率，增加了護(hù)理安全，提高患者的滿意度，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，增加新護(hù)士的主觀能動(dòng)性，強(qiáng)化臨床細(xì)節(jié)護(hù)理。是一種簡便且行之有效的方法。

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