妊娠是胎兒在母體內(nèi)的發(fā)育成長過程， 胎兒主要依靠胎盤來獲取必要的營養(yǎng)物質(zhì)和排泄代謝產(chǎn)物。在此特殊時(shí)期，母體用藥時(shí)藥物可通過胎盤屏障直接影響胚胎及胎兒，如用藥不當(dāng)，會危及胚胎甚至導(dǎo)致胎兒畸形。因此妊娠期用藥既要保證對孕產(chǎn)婦無明顯不良反應(yīng)，還必須保證對胎兒無影響。美國食品和藥品管理局根據(jù)藥物對胎兒致畸情況，將藥物分為A、B、C、D、X 五個級別，其中A級藥物對孕婦安全，對胚胎、胎兒影響甚微；B級藥物在動物繁殖性研究中無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險(xiǎn)性；C級藥物在動物實(shí)驗(yàn)研究時(shí)證明有損傷胚胎或致畸作用，但人類研究資料不充分，用藥時(shí)需權(quán)衡利弊，對孕婦的益處大于胎兒的危害之后，方可應(yīng)用；D 級藥物對胎兒危害有確切證據(jù)，但可能對孕婦有利，因此除非孕婦用藥后有絕對效果，否則不考慮應(yīng)用；X級藥物在動物或人的研究中已證實(shí)可致使胎兒異常，且對孕婦弊大于利，妊娠期禁用。

呼吸系統(tǒng)感染是一種常見病、多發(fā)病，主要病變在氣管、支氣管、肺部及胸腔，病變輕者多咳嗽、胸痛、呼吸受影響，重者呼吸困難、缺氧，甚至呼吸衰竭而致死。主要可分為哮喘、氣管炎、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺心病及肺結(jié)核等。由于妊娠期獨(dú)特的生理特點(diǎn)，人體免疫力低于正常，易于并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病。因此，在妊娠期患呼吸道疾病時(shí)，如需治療應(yīng)科學(xué)合理地選擇藥物，最大限度地保證孕婦和胎兒的安全。

1治療哮喘用藥

哮喘是一種臨床表現(xiàn)明顯具有突發(fā)性、易反復(fù)發(fā)作、病因多變等特點(diǎn)的綜合征。妊娠期哮喘發(fā)作合并感染，特別是重癥哮喘及哮喘持續(xù)狀態(tài)下感染未得到有效控制時(shí)，不僅危及孕婦而且可造成胎兒缺氧、發(fā)育受阻，甚至發(fā)生更為嚴(yán)重的后果。治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物?？刂扑幬镄栝L期使用，主要是通過抗炎作用來維持控制哮喘；緩解藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，一般按需使用。

目前認(rèn)為哮喘是以氣道慢性高反應(yīng)性炎癥的表現(xiàn)為主，因此治療的關(guān)鍵是預(yù)防發(fā)作的抗炎治療。糖皮質(zhì)激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物，其中布地奈德屬妊娠期B類藥物，是妊娠期應(yīng)用最為普遍且安全的吸入藥物，常規(guī)治療量對胎兒無不良反應(yīng)?？诜瞧べ|(zhì)激素分為短效和長效兩種。潑尼松是較為普遍的口服糖皮質(zhì)激素，目前認(rèn)為口服<10 mg/d 對孕婦及胎兒的不良反應(yīng)較小。嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，持續(xù)吸入腎上腺素受體激動劑或合并抗膽堿藥，同時(shí)靜脈滴入甲基強(qiáng)的松龍40~80 mg/d，一般不少于3 d即可有效緩解癥狀。β2腎上腺素受體激動劑是治療支氣管哮喘急性發(fā)作的一線用藥，適用于妊娠期各種程度的哮喘患者。臨床常用的藥物有沙丁胺醇、特布他林，其中特布他林霧化吸入不良反應(yīng)較少，較為安全，為B類藥物。黃嘌呤類藥物通過松弛支氣管平滑肌，興奮呼吸中樞，增強(qiáng)隔肌運(yùn)動、抗炎等發(fā)揮治療作用。主要有茶堿、氨茶堿、二羥丙茶堿， 均為C類藥。M膽堿受體桔抗劑，通過減低迷走神經(jīng)張力，降低環(huán)磷酸鳥苷，使支氣管平滑肌松弛。臨床常用藥異丙托漠胺為B類藥物。過敏介質(zhì)阻釋劑作用機(jī)理是穩(wěn)定肺組織肥大細(xì)胞膜，抑制過敏介質(zhì)釋放，本類藥物作為預(yù)防用藥。

2呼吸系統(tǒng)感染用藥

妊娠期呼吸系統(tǒng)可發(fā)生某些適應(yīng)性的生理學(xué)改變，來滿足妊娠期母體和胎兒雙重血液循環(huán)及氧氣的需要。由于內(nèi)分泌的改變及全身循環(huán)血量的增加使肺血管充血，并出現(xiàn)整個呼吸道黏膜充血、水腫、分泌物增加，使得妊娠期易并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染。呼吸道感染時(shí)病常用的藥物有解熱鎮(zhèn)痛藥、抗菌藥、抗病毒藥、抗組胺藥、鎮(zhèn)咳祛痰藥等。

妊娠期可用的解熱鎮(zhèn)痛類藥物有對乙酰氨基酚，常規(guī)劑量下不良反應(yīng)較少；乙酰水楊酸孕婦慎用或忌用；布洛芬如在妊娠晚期應(yīng)用，可使孕期延長，引起難產(chǎn)及產(chǎn)程延長，妊娠期禁用。妊娠期可選用的抗菌藥包括β內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類，均屬B級。β內(nèi)酰胺類如青霉素等，是最安全的抗生素，即使在妊娠前3個月內(nèi)亦可使用，但由于妊娠期間體內(nèi)該類藥物的代謝加快，劑量也需適當(dāng)增加。新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如羅紅霉素等對一般細(xì)菌引起的呼吸道感染有效，對支原體、衣原體、弓形蟲等也有效，因?qū)Ω闻K毒性較小，對青霉素過敏合并呼吸道感染的孕婦可選此類藥物。妊娠期慎用的抗菌藥有喹諾酮類、磺胺類。妊娠期禁用的抗菌藥有四環(huán)素類，它是典型的致胎兒畸形藥物。抗病毒藥奧斯他韋目前被推薦應(yīng)用于流感的預(yù)防和治療。金剛胺為抗RNA病毒藥，抗病毒譜窄，能特異地控制A型流感病毒和一些C型株，適用于A型流感的預(yù)防和治療。但在動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)大劑量應(yīng)用有胚胎毒性和致畸作用，故不推薦應(yīng)用。三氮唑核苷幾乎在所有不同種類的受試動物身上都表現(xiàn)出致畸和殺胚胎作用，孕婦禁用。第一代抗組胺藥苯海拉明、撲爾敏、異丙嗪等選擇性作用差，鎮(zhèn)靜、抗膽堿能等副作用強(qiáng)，不推薦使用；二代抗組胺藥西替利嗪、氯雷他定等藥效強(qiáng)，副作用少，為更優(yōu)選擇。鎮(zhèn)咳祛痰藥中可待因可能會導(dǎo)致新生兒呼吸抑制，妊娠期慎用；氨溴索動物實(shí)驗(yàn)無致畸作用，妊娠28 w后大量臨床試驗(yàn)顯示，對妊娠沒有不良影響，但在妊娠前3個月應(yīng)慎用。

3抗結(jié)核用藥

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的呼吸系統(tǒng)慢性傳染病，由于孕產(chǎn)期自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)，體內(nèi)內(nèi)分泌及代謝功能紊亂，機(jī)體免疫力降低；甲狀腺功能亢進(jìn)，代謝率增加，能耗增加；卵巢激素增加，肺呈充血狀態(tài)；血液中膽固醇增高等均有利于結(jié)核菌在肺內(nèi)生長、繁殖。妊娠期腎上腺皮質(zhì)激素分泌顯著增多，從妊娠第12 w即高于未孕者，以后進(jìn)行性升高，至分娩時(shí)可增加3倍，此期間毛細(xì)血管通透性增加，T淋巴活性降低，使機(jī)體內(nèi)結(jié)核菌易于由淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散至血液循環(huán)，而引起結(jié)核播散。目前常用抗結(jié)核藥物第一線藥物有異煙肼、乙胺丁醇和對氨水楊酸鈉；第二線藥物有利福平和吡嗪酰胺。

異煙肼雖然可通過胎盤屏障，但未發(fā)現(xiàn)有明顯致畸作用，故為孕期廣泛使用的抗結(jié)核藥物，強(qiáng)調(diào)應(yīng)同時(shí)服用維生素B6，以免嬰兒產(chǎn)生反應(yīng)遲鈍和腦病。乙胺丁醇對子宮內(nèi)胎兒發(fā)育無影響。美國胸科協(xié)會和疾病控制中心最近推薦其為妊娠結(jié)核的首選治療藥物之一。對氨基水楊酸抑菌作用較弱，但不易產(chǎn)生耐藥性，在肝臟內(nèi)進(jìn)行乙酰化，和異煙肼合用，可使異煙肼在肝內(nèi)乙?；瘻p少，有增加異煙肼的作用。但由于該藥有嚴(yán)重的胃腸道刺激癥狀，約10%的患者發(fā)生惡心、嘔吐、腹部脹痛，甚至可引起潰瘍病及出血，妊娠期間婦女很難耐受這一不良反應(yīng)，所以此藥孕期要慎用。利福平、異煙肼、乙胺丁醇有協(xié)同作用，其主要副作用為影響肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，甚至發(fā)生黃疸。對動物有致畸胎作用，提示人類妊娠期應(yīng)用利福平要慎重。盡管國際防癆聯(lián)盟將吡嗪酰胺作為妊娠結(jié)核病治療的常規(guī)用藥，但其對胎兒有無不良影響尚不清楚，故妊娠結(jié)核病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

綜上所述，妊娠期呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)掌握好用藥指證，避免不必要的用藥，按照FDA的分類用藥，盡量減少藥物的種類，用藥時(shí)控制好藥量、給藥時(shí)長及停藥時(shí)間，最大限度的保證孕婦和胎兒的生命安全。

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編輯/張燕