摘要：目的探討氬等離子體凝固（APC）聯(lián)合冷凍治療在支氣管結(jié)核介入治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法將40例已經(jīng)確診為支氣管結(jié)核的患者納入觀察范圍，在常規(guī)抗結(jié)核藥物規(guī)律治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用氬等離子體凝固聯(lián)合冷凍介入治療，并追蹤觀察療效。結(jié)果40例支氣管結(jié)核患者應(yīng)用氬等離子體聯(lián)合冷凍介入治療，平均（3±2）次/例，完全有效27例（67.5%），部分有效10例（25.0%），輕度有效3例（7.5%），無效0例。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。結(jié)論氬等離子體凝固和冷凍治療是一種安全有效的治療方法，在支氣管結(jié)核介入治療中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：氬等離子體凝固；冷凍治療；支氣管結(jié)核；介入治療；應(yīng)用

支氣管結(jié)核（endobronchial tuberculosis，EBTB）是發(fā)生在氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結(jié)核病，因此也稱為支氣管內(nèi)膜結(jié)核。支氣管結(jié)核均為繼發(fā)性，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。據(jù)研究[1-2]表明，活動(dòng)性肺結(jié)核患者中約有10%～40%并發(fā)支氣管結(jié)核。應(yīng)用抗結(jié)核藥物全身治療支氣管結(jié)核效果并不佳，隨病情發(fā)展支氣管結(jié)核可致支氣管狹窄或阻塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)支氣管鏡介入治療支氣管結(jié)核已經(jīng)取得一定的成果，其中氬等離子體凝固和冷凍治療介入治療支氣管結(jié)核就是一種新型有效安全的治療方法。我們?cè)?009年7月~2012年11月將40例已經(jīng)確診為支氣管結(jié)核的患者進(jìn)行氬等離子體凝固聯(lián)合冷凍介入治療，取得了一定的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料40例患者均為我院2009年7月~2012年11月的住院患者，其中男性10例，女性30例，男女比例1:3；年齡15～72歲，平均年齡32歲。所有患者均經(jīng)過痰或者支氣管肺泡灌洗液抗酸染色檢查、影像學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和病理活檢，確診為支氣管結(jié)核患者。40例患者均有不同程度的慢性刺激性咳嗽，病變部位累及多處，累及的部位包括氣管、左主支氣管、右主支氣管、左上葉、右上葉、左下葉背段。支氣管結(jié)核類型包括炎性浸潤(rùn)型、壞死潰瘍型、肉芽增殖型、纖維狹窄型及混合型。

1.2儀器設(shè)備采用賓得公司(PATAXFB)-15BS電子支氣管鏡，氬等離子體凝固設(shè)備為德國(guó)的ERBEAPC300型，冷凍治療設(shè)備為北京庫蘭公司的Kooland300冷凍治療儀

1.3方法

1.3.1全身化療方案所有的患者均采用標(biāo)準(zhǔn)的四化(HRZE)抗結(jié)核治療。酌情添加使用其他抗結(jié)核藥物配合治療。

1.3.2經(jīng)電子支氣管鏡氬等離子體凝固聯(lián)合冷凍治療患者取平臥位，將中性電極板綁在患者的上臂，在皮膚與電極板間墊上蘸有生理鹽水的濕紗布，避免人體燒傷。常規(guī)采用2%利多卡因麻醉及支氣管鏡檢查，將支氣管鏡置于病變處，其前端距離病灶2.0cm以上。經(jīng)支氣管鏡的活檢孔道導(dǎo)入APC治療電極，使其伸出支氣管鏡前端1.0cm看到環(huán)形標(biāo)記，并距離病變組織3～5mm，開啟腳踏電凝開關(guān)開始對(duì)病變區(qū)域進(jìn)行燒灼，燒灼時(shí)間2～3s/次，采用短促、多次重復(fù)的燒灼方法。治療后退出APC電極，將消毒好的冷凍探頭插入支氣管鏡孔道，探頭的金屬末端距離支氣管鏡遠(yuǎn)端5mm以上，將探頭置于病變組織上或者直接進(jìn)入病變組織內(nèi)部，腳踩腳踏板開始冷凍，30s探頭出現(xiàn)冰球，冷凍1～3min/次，然后松開開關(guān)，待探頭復(fù)溫后進(jìn)行下一個(gè)周期的冷凍，每點(diǎn)進(jìn)行1~3個(gè)周期的冷凍，直到病變部位完全冷凍，完成一次治療。治療后1w，復(fù)查支氣管鏡檢，評(píng)估治療效果，視病變的大小及質(zhì)地情況決定是否要再次治療，再次治療時(shí)可用活檢鉗清理壞死的殘余組織。治療過程中予以心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)護(hù)。

1.4療效判斷

1.4.1療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)治療前后臨床癥狀、影像學(xué)檢查、支氣管鏡檢等判斷療效，療效的判定時(shí)間為治療后3個(gè)月。參照文獻(xiàn)[3]并制定標(biāo)準(zhǔn)如下：完全有效：腔內(nèi)病灶完全清除，功能恢復(fù)正常;部分有效:≧50%的狹窄管腔重新開放，功能檢查基本正常，患者主觀癥狀得到改善;輕度有效:狹窄改善﹤50%，引流后狹窄遠(yuǎn)端肺部炎癥可消散;無效:臨床上無主觀和客觀改善證據(jù)。

1.4.2氣促指數(shù)的評(píng)分:按照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)的氣促評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］:0級(jí):正常;1級(jí):快步走時(shí)出現(xiàn)氣促;2級(jí):平常速度步行時(shí)出現(xiàn)氣促;3級(jí):平常速度步行時(shí)因氣促而停止步行;4級(jí):輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促。

2結(jié)果

2.1療效判斷結(jié)果40例支氣管結(jié)核患者應(yīng)用氬等離子體聯(lián)合冷凍介入治療，平均（3±2）次/例，完全有效27例（67.5%），部分有效10例（25.0%），輕度有效3例（7.5%），無效0例。

2.2氣促指數(shù)評(píng)分結(jié)果40例支氣管結(jié)核患者應(yīng)用氬等離子體聯(lián)合冷凍介入治療，平均（3±2）次/例，治療前評(píng)分為（2.0±0.6），治療后評(píng)分為（0.7±0.4）。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。

2.3并發(fā)癥及不良反應(yīng)所有患者均未出現(xiàn)穿孔、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥及不良反應(yīng)。多數(shù)患者在治療時(shí)出現(xiàn)咳嗽及呃逆等反應(yīng)，局部追加2%利多卡因后都可緩解。

3討論

氬等離子體凝固（Argon Plasma Coagulation，APC）又稱為氬氣刀，是一種新型的在高頻電刀的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的熱消融技術(shù)。在應(yīng)用氬等離子體凝固技術(shù)進(jìn)行治療時(shí)，電極可以不與病變組織進(jìn)行直接接觸而達(dá)到治療的作用。與標(biāo)準(zhǔn)高頻電刀治療相比較，氬等離子體凝固治療有如下特點(diǎn):①無電極頭方向限制，適合“角落病灶”；②冒煙少，病變組織凝固時(shí)均勻一致；③對(duì)高阻抗組織如脂肪、肌腱等切割效果好；④電極不與組織直接接觸，安全性好。由于氬等離子體凝固技術(shù)的易操作性、安全性及有效性等特點(diǎn)，已經(jīng)在支氣管結(jié)核的臨床應(yīng)用上取得可觀的療效并逐漸發(fā)展成為支氣管腔內(nèi)治療的新型主流技術(shù)[5-7]。

冷凍療法（cryocherapy）是應(yīng)用制冷物質(zhì)和冷凍器械產(chǎn)生的0℃以下的低溫，作用于機(jī)體局部組織，以達(dá)到治療疾病的一種物理治療方法。冷凍治療通過凍結(jié)的細(xì)胞毒作用來破壞生物學(xué)物質(zhì)，根據(jù)焦耳-湯姆遜（Joule-Thomson）的制冷原理，高壓的二氧化碳形成的低溫使細(xì)胞內(nèi)的水分形成冰晶，冰晶損壞多種細(xì)胞器，最終細(xì)胞融解壞死，形成微血栓，從而產(chǎn)生缺血性損傷。隨著冷凍設(shè)備的不斷改進(jìn)和臨床實(shí)踐的不斷積累，現(xiàn)在冷凍治療已經(jīng)從開始的開腔直視治療發(fā)展到今天的經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)視治療，其中，經(jīng)支氣管鏡冷凍治療支氣管結(jié)核就已經(jīng)取得較為滿意的療效[8-9]。

雖然單純的應(yīng)用氬等離子體凝固或者冷凍治療都能在支氣管結(jié)核的介入治療中取得不錯(cuò)的療效，但兩者各有其特點(diǎn)。氬等離子體凝固是一種電凝固技術(shù)，與冷凍治療相比，前者對(duì)黏膜的損傷較大，易形成瘢痕，但對(duì)組織的止血作用好；而冷凍治療對(duì)肉芽組織及含水量多的組織敏感，治療不易形成瘢痕組織，但冷凍后易引起組織出血。兩種技術(shù)各持所長(zhǎng)，聯(lián)合治療時(shí)可加強(qiáng)療效[10]。本組40例病例中均取得良好療效，并且沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，證明氬等離子體凝固和冷凍治療是一種安全有效的治療方法，在支氣管結(jié)核介入治療中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

經(jīng)支氣管鏡介入治療支氣管結(jié)核的方法有很多，如微波治療、高頻電刀、激光治療、球囊擴(kuò)張，支架植入等，氬等離子體凝固和冷凍治療因其有效、安全以及易操作等優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)外甚至有專家認(rèn)為氬等離子體凝固可以完全取代高頻電刀和激光治療而成為支氣管鏡腔內(nèi)治療的主流技術(shù)。筆者認(rèn)為，臨床上介入治療的方法有多種，每一種都各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床工作者在實(shí)際應(yīng)用中，并沒有一種固定的治療模式，這就需要不斷地探索與總結(jié)，不用固守某一種治療方法，應(yīng)該揚(yáng)長(zhǎng)避短，靈活地將這些治療方法結(jié)合起來，以達(dá)到安全、有效、快速的治療目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]IP MS，SO SY，LAM WK，et al.Endobronchial tuberculosis revisited[J].Chest， 1986，5(89):727-730.

[2]中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì).支氣管結(jié)核的幾點(diǎn)專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(8):568-571.

[3]Sneyd JR．Remifentanil manual versus target-controlled infusion[J].Anesth Analg，2003，97(1):300.

[4]Stulbarg RC，Adam SL.Textbook of respiratory medicine[M].Philadelphia: Saunders，1994:511-512.

[5]郝紅星，潘晶晶，張鵬，等.支氣管鏡下氬等離子體凝固在氣道疾病中的應(yīng)用[J].中華肺部疾病雜志(電子版)，2012，5(4):339-342.

[6]錢璞，呂莉萍.經(jīng)電子支氣管鏡氬等離子體凝固治療支氣管結(jié)核[J].臨床肺科雜志，2010，15(9):1258-1259.

[7]王華，呂莉萍，葉紅，等.APC介入治療支氣管結(jié)核的臨床療效探討[J].安徽醫(yī)學(xué)，2009，30(12):1427-1429.

[8]林明貴，張廣宇，李燕峰，等.經(jīng)支氣管鏡介入冷凍治療支氣管結(jié)核22例臨床分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，16(9):945-950.

[9]馮潔美，譚泰英，朱貴朝，等.冷凍介入治療活動(dòng)性氣管支氣管結(jié)核的效果觀察[J].右江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012(4):376-477.

[10]苗玉昴，齊魯古力·吾守爾，胡昕，等.經(jīng)支氣管鏡冷凍聯(lián)合氬氣刀治療支氣管結(jié)核28例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2012，17(11):2021-2023.編輯/王敏