摘要：目的探討主動脈球囊反搏治療性廣泛前壁心梗并發(fā)室間隔穿孔時的臨床護理方法。方法以我院2013年8月12日收治的1例急性廣泛前壁心梗合并室間隔穿孔患者為研究對象，對其接受IABP治療過程中的護理措施進行回顧分析，以探討具體的護理措施。結果依據(jù)患者的術后的護理需要和球囊反搏術特點，于圍術期內(nèi)對患者分別采取了合理的心理護理、術后引流護理以及并發(fā)癥預防護理等等。通過采取較為全面的護理措施，患者順利康復。結論采用主動脈球囊反搏術治療急性廣泛前壁心梗并發(fā)室間隔穿孔時，圍術期內(nèi)應針對性地對患者的心理、術后感染等方面采取全面的護理措施，可有效提高患者術后的恢復速度、降低患者的死亡風險。

關鍵詞：主動脈球囊反搏術；急性廣泛前壁心梗；臨床護理

主動脈球囊反搏(intra-aortic balloon pumn，IABP)作為一種有效的輔助循環(huán)手段，已廣泛應用于心力衰竭、進展性心肌梗死等循環(huán)衰竭的治療中[1]。球囊充氣發(fā)生在舒張壓早期主動脈瓣剛關閉時，使主動脈內(nèi)舒張壓增高，提高冠狀動脈的灌注壓，改善心肌缺血。球囊排空發(fā)生在舒張壓末期，主動脈瓣開放前的瞬間，降低左室射血阻抗，減低心臟的氧耗，使左心室的每搏排血量和射血分數(shù)增高[1]。我科2013年8月12日成功為1例急性廣泛前壁心梗合并室間隔穿孔患者實施IABP治療，現(xiàn)將其護理措施報道如下。

1臨床資料

患者，男，67歲，16 h前睡眠時突發(fā)胸骨后疼痛不適，呈壓迫感。范圍約手掌大小，無他處放射痛，伴大汗淋漓，休息后癥狀持續(xù)不緩解。于2013年8月11日急診擬\"急性廣泛前壁心梗\"入院。既往有高血壓病史。入院予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，辛伐他汀穩(wěn)定斑塊等藥物治療。8月12日超聲心動圖證實室間隔下部穿孔，患者反復出現(xiàn)血壓低，遂行床邊IABP治療改善血流動力學。治療后病情好轉(zhuǎn)。8月23日行室間隔穿孔介入封堵術，9月3日行CAG+PCI術。造影結果提示左主干末端臨界病變，前降支近端80%長狹窄，回旋支細小，近端100%閉塞，右冠輕度斑塊。于前降支遠段植入1枚支架。住院期間，IABP應用良好，9月4日病情平穩(wěn)，BP 100/70 mmHg、HR 75次/min，IABP在使用23 d后順利拔管。

2護理

2.1球囊反搏術前護理準備 ①向患者及家屬做好解釋工作，進行良好溝通，以取得配合和支持。使患者處于安靜狀態(tài)，減輕心臟負荷。②嚴密觀察生命體征的變化。實施IABP治療前須先升高血壓，控制心率失常。護士按醫(yī)囑調(diào)整升壓藥物、抗心律失常藥物的濃度及輸入速度。③檢查IABP儀器是否處于正常工作狀態(tài)，將報警裝置置于工作狀態(tài)，復習儀器各鍵的功能，操作程序及數(shù)值設置方法。④檢查患者腹股溝部位皮膚情況，及時評估登記;予術區(qū)備皮，清潔皮膚，并留置導尿，準備搶救器械及藥品。

2.2球囊反搏術中護理配合 協(xié)助醫(yī)生進行右側(cè)腹股溝處備皮，消毒，局部麻醉后穿刺置入8F動脈鞘管，再將球囊導管引入，到達位置后，固定好外固定器。外固定器與主A鞘管相接，球囊反搏導管與主機連接，調(diào)整反搏間隔及頻率。打開反搏開關。股動脈穿刺點局部予無菌敷料覆蓋，穿刺局部縫線固定。姚惠萍[2]建議用寬5 cm，長20～30 cm的低過敏膠布沿大腿縱后方固定于大腿上，防止管路沿大腿皮膚形成隧道狀被意外拉出。床旁X線胸片顯示球囊導管位置滿意。

2.3球囊反搏術后護理

2.3.1體位的護理 應用IABP治療的患者要絕對臥床，取平臥或半臥位小于45°，上氣墊床，穿刺側(cè)下肢伸直，避免屈膝、曲髖，踝關節(jié)處用約束帶固定，避免導管打折[3]。每2 h分別在左、右肩下，骶尾部、肘部和足跟部墊軟枕，協(xié)助翻身1次，預防壓瘡發(fā)生。

2.3.2導管穿刺處的護理 IABP導管置入本身就易成為細菌進入人體的通道，若護理不當，極易引起全身感染。每天在嚴格的無菌操作下更換鞘管插管處的敷料。更換敷料時要防止鞘管移位，影響反搏效果。

2.3.3 反搏效果的觀察 反搏有效的征兆包括循環(huán)改善，中心靜脈壓，肺動脈壓下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒張壓及收縮壓回升。因此，準確觀察動脈收縮壓，舒張壓，平均壓，反搏壓與波形。觀察壓力是為了選擇合適的充氣期限，因為氣囊在左心室舒張期充氣，在左室收縮前排氣，以此來減輕左室負荷，增加心排量，改善心肌供血供氧。同時反搏前后的壓力變化以及反搏期間壓力的動態(tài)變化，反映了反搏療效和病情的變化；動脈收縮峰和舒張末期壓反搏后都較反搏前降低，而平均壓上升，這說明反搏有效。根據(jù)各項壓力的動態(tài)變化，結合心率、尿量等指標估計病情的好轉(zhuǎn)與否，調(diào)整反搏壓力大小及反搏頻率。調(diào)整后的反搏壓顯示值變化也需要密切觀察，以及時發(fā)現(xiàn)氣囊漏氣等情況。

2.3.4抗凝治療的護理 患者在置入球囊后抗凝治療將協(xié)同心血管治療貫穿始終，為防止血栓形成需要肝素化，加之氣囊反復充氣和放氣動作對血液中的紅細胞和血小板有一定的破壞，所以血小板減少和出血是最常見的并發(fā)癥，并且該類患者極易出現(xiàn)應激性潰瘍、消化道出血，故抗凝治療的監(jiān)護將十分重要。反搏期間常規(guī)應用加壓袋(保持在300 mmHg)持續(xù)給予肝素鹽水(肝素1562.5 u加入生理鹽水250 mL)以3 mL/h自連接球囊的外接導管注入沖洗管道，保持管道通暢。將肝素鈉12500 u加入48 mL生理鹽水中用微量泵勻速緩慢推注，速度為12～13 u/Kg/h。每4 h按醫(yī)囑監(jiān)測全血凝血酶原激活時間(ACT)，使ACT維持在180～200 或活化部分凝血活酶時間(APTT)49～55 s[4]，若實驗室指標有異常改變，當及時報告醫(yī)生予以處理。

2.3.5心理護理 應用IABP要求絕對臥床，肢體制動，患者住在監(jiān)護病房，活動受到限制，生活無法自理，又擔心預后常出現(xiàn)焦慮和煩躁。在護理中應尊重關心患者，語言友善，態(tài)度和藹，操作動作要輕柔，理解因臥床制動所帶來的不適，給患者安慰，和鼓勵。

2.4拔管的護理

2.4.1拔管前的準備 由于長時間使用IABP治療，患者產(chǎn)生依賴性。在生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下逐漸減少反搏比例，以心率2∶1反搏，觀察血流動力學穩(wěn)定后拔管。

2.4.2拔管按壓止血護理 經(jīng)股動脈拔除IABP反搏氣囊導管及鞘管后用手指按住穿刺點上方1 cm處1 h，再用紗布，彈力繃帶包扎。穿刺點處放置1 Kg鹽袋壓迫6 h，制動體位24 h后撤除。拔管后局部無出血、紅腫、足背動脈搏動良好、皮膚溫度、顏色正常、血流動力學穩(wěn)定，說明拔管成功。

3常見并發(fā)癥的護理

3.1血管并發(fā)癥 行IABP術常見的血管并發(fā)癥包括肢體缺血，穿刺部位血腫和出血。血管并發(fā)癥的發(fā)生率為5％～20％[5]。①下肢動脈栓塞的預防：如果插管側(cè)肢體出現(xiàn)紫紺或紅腫、發(fā)熱、感覺過敏或遲鈍，足背動脈的波動微弱或消失，應考慮動脈栓塞的可能。應即刻告知醫(yī)生，給予抗凝治療，定時監(jiān)測全血凝血酶原激活時間，使之維持在正常值的兩倍以內(nèi)。密切觀察出血傾向；患者術后密切觀察置球囊管兩側(cè)的下肢動脈波動，注意下肢皮膚的色、溫、覺的變化，并與對側(cè)比較；加強肢體護理；抬高下肢，幫助患者做肢體功能性被動鍛煉，以及指導患者肢體的主動活動，以促進下肢血液循環(huán)。②穿刺部位出血：對切口采用無菌透明粘膠粘貼。觀察股動脈穿刺墊周圍有無血腫及皮下淤斑。

3.2感染 包括穿刺部位的感染，導管感染或菌血癥。嚴格控制重癥監(jiān)護人員流量，環(huán)境消毒及無菌操作，由于置管處離尿管較近，當有尿液外溢時，容易污染置管穿刺部位，因此，應及時更換被血、尿污染的敷料。加強導管的無菌管理及創(chuàng)面感染征象的觀察，及時將滲出物作細菌培養(yǎng)。每日監(jiān)測體溫，血象的動態(tài)變化并配合醫(yī)生行全身抗生素治療。

3.3球囊破裂 球囊破裂導致的潛在并發(fā)癥包括氦氣栓塞、血液漏入球囊形成血塊使球囊工作陷入困難，阻礙了撤除IABP時球囊的充分萎陷。因此在術前檢查血管造影了解有無動脈粥樣斑塊，術中及時了解置管是否困難，留心觀察每條管道，一旦發(fā)現(xiàn)有反搏壓低平且血液從反搏管流出，馬上通知醫(yī)生行撤管與再置管處理。

4結論

IABP治療應用于急性廣泛前壁心梗合并室間隔穿孔患者，短時間起到了改善血流動力學的作用，有效恢復梗死區(qū)心肌早起灌注，縮小心肌梗死范圍。由于患者病情危重，護理要求高、難度大。因此護士必須全面掌握患者病情，嚴密觀察，記錄病情的細微變化；掌握主動脈球囊反搏的原理，儀器的觀察應用，報警系統(tǒng)的提示及IABP并發(fā)癥的觀察，即可有效地配合治療和搶救，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的人性化護理，最終提高護理質(zhì)量。

參考文獻：

[1]王京生，劉傳綬.急性心肌梗死并室間隔穿孔的外科治療[J].北京醫(yī)科大學學報，1999，3(16):562-564.

[2]鄭素霞，張洪蓮. 頑固性心絞痛患者行主動脈內(nèi)球囊反搏術后并發(fā)癥的護理體會[J].臨汾醫(yī)學?？茖W校學報，2005，27(5):384-385.

[3]姚惠萍，張紅娟，杜麗萍.主動脈球囊反搏治療心肌梗死伴泵衰竭患者的護理[J].護士進修雜志，2003，18(5):435-436.

[4]郭加強，吳清玉.心臟外科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:131-135.

[5]單萍，許燕飛.1例主動脈內(nèi)球囊反搏術后的監(jiān)護[J].上海護理，2003，3(2):97-98.

編輯/張燕