摘要：目的 觀察經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光切除青少年單純性輸尿管囊腫的治療效果。方法 回顧性分析13例青少年單純性輸尿管囊腫患者采用經(jīng)尿道輸尿管鏡直視下腔內(nèi)鈥激光切除手術(shù)治療的臨床資料。 結(jié)果 13例患者均一次手術(shù)成功，術(shù)后隨訪24個(gè)月，術(shù)后腎積水全部消失。結(jié)論 經(jīng)尿道輸尿管鏡直視下腔內(nèi)鈥激光切除青少年單純性輸尿管囊腫，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并癥少。是一種安全、有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：輸尿管囊腫；輸尿管鏡；鈥激光；治療；青少年

Treatment of Transurethral Ureteroscopy Combined with Holmium Laserfor Adolescent with Simple Ureterocele

ZHOU Qing-chun， YU Juan， FU Hao， DUAN Bin， XIE Xiao-pang

（Nanhua Hospital Affiliated Nanhua University，Heyang 421002，Hunan，China）

Abstract：ObjectiveTo observe the effectiveness of transurethral ureteroscopy combined with holmium laser in the resection of simple adolescent ureterocele. Methods The clinical data of 13 cases with simple adolescent ureterocele resected by transurethral ureteroscopy combined with holmium laser were retrospectively analyzed.ResultsAll operations were successful.The mean follow-up time was 24 months. The postoperative hydronephrosis was disappear.Conclusion The treatment method is safe and effective. It results to mini invasion， fast recovery， and few complications.

Key words：Ureterocele; Ureteroscope ;Holmium laser;Therapy;Adolescent

輸尿管囊腫是一種少見(jiàn)的先天性畸形。可分為單純型輸尿管囊腫、異位型輸尿管囊腫。本文回顧我院從2006年1月~2011年12月采用經(jīng)尿道輸尿管鏡下腔內(nèi)鈥激光治療青少年單純型輸尿管囊腫13例，并隨訪觀察效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1 一般資料本組共13例，男5例、女8例，年齡6~15歲。囊腫位于左側(cè)6例、右側(cè)4例、雙側(cè)3例。并發(fā)患側(cè)輸尿管下段結(jié)石1例，囊腫內(nèi)結(jié)石1例，結(jié)石直徑分別為0.8cm、1.0cm，8例并發(fā)有患側(cè)輸尿管全程擴(kuò)張、腎積水。主要癥狀有反復(fù)尿路感染7例，腰痛、尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿2例、伴有排尿中斷2例。其中1例12歲男性患者排尿困難需下蹲及用手壓迫下腹部幫助排尿。13例均行B超、靜脈泌尿系造影（IVU）及CT檢查確診為單純型輸尿管囊腫。IVU顯示腎及輸尿管積水3例，輸尿管結(jié)石1例。CT檢查均確診為輸尿管囊腫、囊腫直徑約1.5~3.0cm大小，其中1例合并囊腫內(nèi)結(jié)石。

1.2 方法患者采用全麻或硬膜外麻醉，取截石位，先經(jīng)尿道直視下置入F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡進(jìn)入膀胱檢查、找到囊腫及輸尿管開(kāi)口，通過(guò)輸尿管鏡向輸尿管開(kāi)口先插入并留置一根導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡、再次進(jìn)鏡，從輸尿管鏡操作通道置入鈥激光光纖，調(diào)節(jié)功率為100W。用鈥激光切除遠(yuǎn)側(cè)中下部分囊腫壁，使剩余的近側(cè)囊腫壁成為一瓣膜樣結(jié)構(gòu)，可有效地防止膀胱輸尿管反流。1例合并囊腫內(nèi)結(jié)石應(yīng)用鈥激光碎石、1例合并輸尿管下段結(jié)石應(yīng)用輸尿管鏡進(jìn)鏡輸尿管后鈥激光碎石，調(diào)節(jié)鈥激光功率為15W、結(jié)石均擊碎至2mm以下，兩例患者碎石后常規(guī)留置F5 雙J管4w。囊腫切除后、13例患者均進(jìn)鏡至輸尿管檢查，術(shù)后均留置尿管4~5d。

2 結(jié)果

13例患者均1次手術(shù)成功，術(shù)中及術(shù)后均無(wú)腰痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)發(fā)生，無(wú)明顯出血，手術(shù)時(shí)間18~30min，平均24.3min， 有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)下腹部及會(huì)陰部疼痛、考慮術(shù)后膀胱痙攣， 給予間苯三酚解痙、止痛等對(duì)癥處理后癥狀消失。平均住院6~7 d，2例碎石后留置雙J管患者、出院后間歇出現(xiàn)肉眼血尿、排尿不適，于術(shù)后4 w拔除，拔管后患者癥狀消失。術(shù)后隨防24個(gè)月， 出院后3個(gè)月開(kāi)始復(fù)查泌尿系B 超及IVU ， 12例未見(jiàn)腎積水及輸尿管擴(kuò)張，癥狀完全消失， 腎功能恢復(fù)良好， 無(wú)膀胱輸尿管反流現(xiàn)象發(fā)生。1例術(shù)前有腎及輸尿管積水患者術(shù)后出現(xiàn)輸尿管返流，隨訪于術(shù)后12個(gè)月后自行緩解。

3討論

輸尿管囊腫是由于輸尿管開(kāi)口狹窄及輸尿管膀胱壁段肌層發(fā)育缺陷， 輸尿管末端膀胱內(nèi)粘膜下囊性擴(kuò)張、膨大而形成囊腫突入膀胱，是一種少見(jiàn)的先天性畸形[1]?？梢鸹紓?cè)腰痛，血尿，尿頻、尿急、尿痛，排尿中斷等癥狀，易并發(fā)泌尿系感染、囊內(nèi)結(jié)石和上尿路結(jié)石、出現(xiàn)腎積水、甚至腎功能損害。女性發(fā)病率高于男性。有2 種類型：?jiǎn)渭冃洼斈蚬苣夷[， 囊腫側(cè)的輸尿管口位置正常或接近正常， 梗阻較輕，患側(cè)腎臟功能損害并不嚴(yán)重， 囊腫多位于膀胱內(nèi)。異位型輸尿管囊腫，多伴患側(cè)重復(fù)腎和雙輸尿管， 囊腫較大、開(kāi)口位置異常， 女性用力排尿時(shí)， 可見(jiàn)部分囊腫從尿道口脫垂，多伴患側(cè)腎功能障礙。本病診斷依靠B超、IVU、CT[2]，均能清晰顯示囊腫的部位、形態(tài)、大小的變化及囊內(nèi)有無(wú)結(jié)石， 同時(shí)可間接判斷腎功能損害程度， 亦可觀察腎、輸尿管有無(wú)畸形， 輸尿管擴(kuò)張及腎積水的程度。B超費(fèi)用少、無(wú)痛苦、簡(jiǎn)便易行可作為首選檢查。IVU可見(jiàn)膀胱內(nèi)圓形或橢圓形充盈缺損， 邊緣光滑， 囊腫內(nèi)含有造影劑時(shí)表現(xiàn)為高密度， 與膀胱內(nèi)密度相等、菲薄的膨出壁形成一圈環(huán)形陰影。手術(shù)是唯一有效的根治措施。治療原則：切除囊腫壁、解除梗阻及狹窄、防止輸尿管開(kāi)口狹窄及反流、處理合并癥、保護(hù)腎功能[3，4]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)輸尿管囊腫切除術(shù)、因手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后極易發(fā)生膀胱輸尿管反流或輸尿管開(kāi)口狹窄， 現(xiàn)已少用。成年人多選擇經(jīng)尿道膀胱鏡下電切治療，效果良好[5]。青少年不同于成年人，因身體尚未發(fā)育成熟、尿道小。我們選擇采用經(jīng)尿道F8/9.8輸尿管鏡直視下鈥激光輸尿管囊腫壁部分切除術(shù)， 切除遠(yuǎn)側(cè)中下部位囊壁， 使剩余囊壁呈活瓣?duì)睿?既保證了尿液引流通暢、同時(shí)又有利于抗返流。

Vijay等[6]應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)治療膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫， 尿液均得到有效引流，效果滿意。并且總結(jié)了經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡囊腫切開(kāi)的手術(shù)要點(diǎn)： 輸尿管囊腫的前壁低位做一小的橫切口。切口不能距膀胱頸過(guò)近， 以防膀胱頸收縮時(shí)壓迫切口處， 造成尿液引流不暢。切口過(guò)高，容易形成瓣膜梗阻。我們通過(guò)回顧7例應(yīng)用經(jīng)尿道輸管鏡下腔內(nèi)鈥激光治療青少年原位型輸尿管囊腫的體會(huì)是：①通過(guò)輸尿管鏡先向囊腫輸尿管開(kāi)口插入并留置一根導(dǎo)絲，術(shù)中在囊腫切開(kāi)時(shí)，可避免囊腫壁切開(kāi)后塌陷而影響觀察切除范圍，可幫助定位、可以更好地掌握切除量，減少對(duì)輸尿管抗反流結(jié)構(gòu)的破壞， 使保留殘余囊壁起到活瓣作用、反流的發(fā)生率低。在切除囊腫壁后、預(yù)先留置的導(dǎo)絲可以引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)鏡觀察輸尿管、同時(shí)可以處理輸尿管病變。②鈥激光具有切割及止血功能， 在切除囊腫壁的同時(shí)， 可以邊切邊止血， 故手術(shù)時(shí)出血少、手術(shù)視野清晰。③對(duì)于合并有結(jié)石的患者， 可以同時(shí)應(yīng)用鈥激光碎石， 療效滿意，術(shù)后留置雙J管可有效防止輸尿管開(kāi)口狹窄。

本組青少年病例中， 術(shù)后患者無(wú)腰痛、無(wú)發(fā)熱，無(wú)尿路感染發(fā)生。隨訪行B超和IVU復(fù)查， 未見(jiàn)腎積水及輸尿管擴(kuò)張， 腎功能恢復(fù)良好， 無(wú)膀胱輸尿管反流及輸尿管開(kāi)口狹窄現(xiàn)象發(fā)生。本研究中，2 例術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿， 我們認(rèn)為是留置雙J管刺激導(dǎo)致， 經(jīng)對(duì)癥處理后緩解、拔出雙J管后完全消失。我們認(rèn)為：對(duì)于青少年單純型輸尿管囊腫、不應(yīng)等待觀察，應(yīng)及早積極行手術(shù)治療， 可避免腎積水及腎功能不可逆損害的發(fā)生。

我們認(rèn)為在有條件的醫(yī)院，經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光切除治療直徑< 3 cm的青少年原位型輸尿管囊腫是一種安全、微創(chuàng)而有效的方法，值得推廣。

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編輯/許言