摘要：目的 通過總結(jié)分析腹腔鏡和開腹切除術(shù)治療急性闌尾炎的療效，探討兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點及臨床應(yīng)用價值。方法 搜集2007年1月~2012年12月我院普外科收治的84例急性闌尾炎患者的臨床資料，其中腹腔鏡切除術(shù)36例，傳統(tǒng)開腹手術(shù)48例，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口大小、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況、術(shù)后肛門排氣時間、切口感染發(fā)生率、住院時間和住院費用的差異。結(jié)果 兩組在手術(shù)時間長短無明顯差異(P>0.05)，腹腔鏡切除術(shù)組術(shù)中出血量、手術(shù)切口大小、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后肛門排氣時間、切口感染發(fā)生率、住院時間明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組(P<0.05)，但住院費用相對較高(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快、切口感染率低、住院時間短等優(yōu)點，但質(zhì)量費用較高。但隨著人民經(jīng)濟生活水平的提高和腹腔鏡技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡闌尾切除術(shù)作為一種安全、有效且成熟的手術(shù)方式，也更多地為患者和臨床醫(yī)生所接受，成為急性闌尾炎的首選治療手段。

關(guān)鍵詞：急性闌尾炎;腹腔鏡切除術(shù);開腹手術(shù);療效

急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥，發(fā)病率高達0.01％[1]。我國傳統(tǒng)的治療方法是采用開腹闌尾切除術(shù)，但手術(shù)切口大，常導(dǎo)致切口感染，甚至引起腹腔感染的嚴重并發(fā)癥，而且術(shù)后瘢痕大，也導(dǎo)致美容效果不佳，肥胖患者變現(xiàn)更突出[2]，通常要將切口延長才能完成手術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)及科學(xué)設(shè)備的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)比開腹闌尾切除術(shù)(OA)具有安全、療效好、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，已日漸成為一種成熟的手術(shù)方式。本研究回顧性分析了2007年1月~2012年12月我院外科收治的84例急性闌尾炎患者的臨床資料，其中LA組36例，OA組48例，對比兩組的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2007年1月~2012年12月我院外科收治的診斷明確的急性闌尾炎患者84例，LA 組36例，其中男21例，女15例，年齡13～75歲，平均(31±11.2) 歲。術(shù)中或病理證實， 單純性闌尾炎9例， 化膿性闌尾炎21例， 闌尾壞疽、穿孔6例，急性發(fā)作時間24～72h， 闌尾與周圍組織呈現(xiàn)疏松粘連。OA 組48例，其中男29例，女19例，年齡12～71 歲，平均(32±8.9)歲。術(shù)中或病理證實，單純性闌尾炎16例， 化膿性闌尾炎26例， 闌尾壞疽、穿孔12例。術(shù)前向患者詳細說明兩種手術(shù)方法的優(yōu)缺點及可能的并發(fā)癥，根據(jù)患者及家屬的意愿選擇術(shù)式。兩組患者的性別、年齡、白細胞計數(shù)及病理類型均無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

1.2手術(shù)方法

1.2.1LA組實施靜脈吸入全麻，備好標本袋，術(shù)中標本經(jīng)Trocar孔取出后均置放入標本袋并送病理檢查。麻醉滿意后，沿臍緣做弧形切口，約10mm，隨后插入氣腹針，低速充入CO2建立人工氣腹，壓力以10~15mmHg為宜。然后插將腹腔鏡置入，仔細探查腹腔，觀察闌尾局部粘連及充血水腫情況，本組患者均未見其他臟器病變及其他腹腔鏡下無法處理的合并癥。明確診斷后直視下分別于恥骨聯(lián)合左、右上方3~5 cm 處分別做5mm切口，并穿刺置入Trocar[3]。有腹腔積膿患者直視下吸盡，提起盲腸，在右下腹找到闌尾，對周圍的粘連進行鈍性分離，注意不要損傷周圍重要大血管，用超聲刀、雙極電凝處理闌尾系膜，將系膜分次縫扎或結(jié)扎，注意檢查有無遺留出血點，hemlok結(jié)扎闌尾根部，距hemlok3~5mm剪斷或超聲刀離斷闌尾，殘端電凝。闌尾穿孔病例不能用hemlok結(jié)扎，應(yīng)選擇\"8\"字縫合殘端，并大網(wǎng)膜覆蓋。從左側(cè)Tro car 拖出標本， 保護手術(shù)切口防止污染。腹腔積膿多的患者，用吸引器吸凈膿液后局部沖洗， 酌情放置引流管。

1.2.2 OA組患者采用氣管插管全麻或硬膜外麻醉。注意無菌操作，采用麥氏或經(jīng)腹直肌切口，對闌尾系膜進行常規(guī)處理，包埋闌尾殘端。腹腔積膿較多的患者術(shù)后放置引流管。

1.3觀察指標①手術(shù)持續(xù)時間;②術(shù)中出血量;③手術(shù)切口長度;④術(shù)后鎮(zhèn)痛劑的使用;⑤手術(shù)后至肛門排氣的時間;⑥切口感染發(fā)生率;⑦住院天數(shù);⑧住院費用.

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 實驗數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(x±s)表示。采用SPSS13.0版統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，兩樣本均數(shù)間比較用t檢驗，率的比較采用χ2 檢驗。以α=0.05作為檢驗標準。

2結(jié)果

兩組在手術(shù)時間長短無明顯差異(P>0.05)，腹腔鏡切除術(shù)組術(shù)中出血量、手術(shù)切口大小、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后肛門排氣時間、切口感染發(fā)生率、住院時間明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組(P<0.05)，但住院費用相對較高(P<0.05)。見表2。

3 討論

急性闌尾炎作為外科最常見的急腹癥，發(fā)病率在各地區(qū)均較高。手術(shù)是行之有效的治療方法。腹腔鏡外科的誕生標志著一個新外科時代的到來。腹腔鏡闌尾切除術(shù)也得到越來越多重視，技術(shù)發(fā)展得以豐富和完善，適應(yīng)癥也擴大到幾乎所有類型的闌尾炎及早期闌尾類癌患者。據(jù)文獻報道[4]，腹腔鏡闌尾切除術(shù)尤其適用于肥胖、皮下脂肪多、腹壁厚導(dǎo)致手術(shù)切口可能較大，或者合并糖尿病等不利于切口愈合的患者。

本研究結(jié)果顯示與國內(nèi)外多數(shù)報道一致，在手術(shù)時間方面，腹腔鏡組的手術(shù)時間(49.1+10.8)分，開腹手術(shù)組為(45.7±11.4)分，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。手術(shù)時間長短與手術(shù)醫(yī)生的熟練程度相關(guān)，我科自開展腹腔鏡手術(shù)以來，手術(shù)例數(shù)不多，相信隨著實踐次數(shù)增多，手術(shù)也會更加得心應(yīng)手，手術(shù)時間也將縮短。其他統(tǒng)計指標顯示，腹腔鏡切除術(shù)組術(shù)中出血量較開腹手術(shù)組少，手術(shù)切口較之小，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率和切口感染率較之低，手術(shù)結(jié)束至肛門排氣時間、住院時間均較之短(P<0.05)，提示腹腔鏡手術(shù)組比開腹手術(shù)組具有明顯優(yōu)勢。這將使患者術(shù)后恢復(fù)更快，手術(shù)瘢痕小也更得到瘢痕體質(zhì)和美容要求高的患者的青睞，疼痛程度減輕提高患者的生活質(zhì)量，住院時間縮短也減輕了家庭的負擔(dān)。除上述可統(tǒng)計的指標外，腹腔鏡切除術(shù)更具有手術(shù)視野開闊，操作方便的。腹腔鏡具有放大效應(yīng)，視野清晰，且可在腹腔內(nèi)翻動、牽拉腹腔內(nèi)臟器，直視下分離、切割組織，這比開腹手術(shù)操作方便，尤其對于異位闌尾，更有開腹手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢[5]。而化膿性闌尾炎及壞疽、穿孔者，早期為LA禁忌癥[5]。另有文獻報道，LA術(shù)中易并發(fā)腸瘺、出血、腸梗阻、腸間積液，本組研究中均未出現(xiàn)。主要與手術(shù)方式及術(shù)中處理相關(guān)，闌尾處若有充血水腫時，組織脆弱，分離時需小心輕柔，防止損傷。處理闌尾系膜時用鈦夾和套扎，闌尾根部在套扎一道后另用鈦夾加固。對于積膿積液多的患者，需放置引流管引流。

盡管腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有以上優(yōu)點，但目前國內(nèi)大多數(shù)外科醫(yī)生仍首先開腹闌尾切除術(shù)[6]。制約其發(fā)展的因素主要包括兩個方面。一是費用較高。另一方面是對腹腔鏡手術(shù)操作要求高，能熟練掌握這一技術(shù)的多為高年資主任、副主任醫(yī)師，大多是中級及初級醫(yī)師對開腹手術(shù)較為熟悉，這也限制了腹腔鏡技術(shù)的普及。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及醫(yī)療水平的發(fā)展以及醫(yī)療改革制度的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)也將得到更廣泛的應(yīng)用，對其需求也會越來越高，必將為越來越多的患者和臨床醫(yī)生所接受。

參考文獻：

[1]Status report on epidemiology of acute appendicitis[J].Chirurg， 2002，73(8):769-777.

[2]江濤，周旭坤，李平，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)368例報告[J]，中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(3)：193-194.

[3]Harrell，AG，Lincourt AE，Novitsky YW，et al. Advantages of Laparoscop ic Appendectomy in the Elderly[J].Am Surg，2006，72(6):474-480.

[4]譚家駒，孫增勤，甄作均，等.微創(chuàng)外科手術(shù)與麻醉[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2003:91-92.

[5]張能維，陸少美.普外腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:213.

[6]陳海，郭玉明，任小鳳.急性闌尾炎20年診治體會[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2009， 25(8):1343-1344.

編輯/王海靜