摘要：目的對(duì)于肺血減少性先天性心臟病患者，使用三種不同方法測(cè)量肺血管直徑，比較三種測(cè)量方法準(zhǔn)確性，為術(shù)前評(píng)估病情提供可靠依據(jù)。方法隨機(jī)選擇34例肺血減少性先天性心臟病患者，分別通過(guò)超聲心動(dòng)圖、256層CT心血管造影、術(shù)中探查等方式，測(cè)量其肺血管直徑（主肺動(dòng)脈，左、右肺動(dòng)脈第一分支前血管直徑），將三組測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比較，并進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果三組數(shù)據(jù)間差異存在顯著性，F(xiàn)=6.252，P=0.002。CT測(cè)量結(jié)果與超聲心動(dòng)圖測(cè)量結(jié)果差異存在顯著性P=0.005，術(shù)中測(cè)量與超聲心動(dòng)圖測(cè)量組差異存在顯著性P=0.001，CT測(cè)量組與術(shù)中測(cè)量組差異無(wú)顯著性P=0.675。將測(cè)量結(jié)果進(jìn)行pearson 相關(guān)性分析，CT測(cè)量組與術(shù)中測(cè)量組相關(guān)系數(shù)R=0.891，P＜0.001。超聲心動(dòng)圖測(cè)量組與術(shù)中測(cè)量組相關(guān)系數(shù)R=0.784，P＜0.001。結(jié)論對(duì)肺血減少性先天性心臟病患者肺血管直徑的測(cè)量，CT與彩超測(cè)量結(jié)果存在差異。以術(shù)中測(cè)量結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，CT測(cè)量的準(zhǔn)確性高于超聲心動(dòng)圖。

關(guān)鍵詞：256層CT血管成像；肺血減少性先心病；超聲心動(dòng)圖

部分肺血減少性先天性心臟病患者由于長(zhǎng)期肺血流減少容易出現(xiàn)肺血管及其分支發(fā)育不良，如進(jìn)行根治手術(shù)，則大量血液進(jìn)入發(fā)育不良的末梢肺血管，使肺血管壓力增加、滲出增多，嚴(yán)重者導(dǎo)致肺水腫、心衰甚至死亡。因此術(shù)前正確評(píng)價(jià)肺血管的發(fā)育情況，對(duì)選擇手術(shù)治療方式尤其重要。目前較傾向于采用一種標(biāo)準(zhǔn)化肺血管截面積測(cè)量方法，nakata指數(shù)來(lái)評(píng)估肺血管發(fā)育情況，即將左肺動(dòng)脈，右肺動(dòng)脈第一分支處血管截面積相加并除以體表面積。通常認(rèn)為nakata指數(shù)>150 mm2/m2行一期根治手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肺水腫、低心排等并發(fā)癥及死亡率最低[1]。過(guò)去許多作者使用不同的方法評(píng)估肺血管直徑，包括MRI、右心導(dǎo)管心血管造影、心臟彩超等[2-3]，其結(jié)果顯示各有特點(diǎn)。近來(lái)256層CT血管造影作為一種新的檢查手段，正越來(lái)越廣泛的應(yīng)用臨床，其作為評(píng)估肺血管發(fā)育的研究國(guó)內(nèi)外尚無(wú)報(bào)道。本文通過(guò)將心臟彩超及256層CT血管造影測(cè)量與手術(shù)中實(shí)際對(duì)肺血管測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)其差異性及相關(guān)性，探討兩種方法的優(yōu)越性。

1資料與方法

1.1一般資料 收集鄭州市第七人民醫(yī)院心外科2011年6月~2012年12月收治的34例肺血減少先天性心臟病患者其中法洛四聯(lián)癥30例，肺動(dòng)脈閉鎖4例，男28例，女6例，年齡1~3歲，體重（11.5±5.02）Kg。所有患兒術(shù)前均做超聲心動(dòng)圖及256層CT血管造影。所有患者均手術(shù)，其中一期根治手術(shù)25例，姑息手術(shù)9例，死亡2例，其余患者均正常出院。

1.2方法 收集肺血減少性先天性心臟病患者256層CT血管造影圖像及超聲心動(dòng)圖圖像，用計(jì)算機(jī)測(cè)量系統(tǒng)測(cè)量主肺動(dòng)脈直徑，及左、右肺動(dòng)脈第一分支處血管直徑。由于左、右肺動(dòng)脈近端血管在手術(shù)過(guò)程中可以在直視下進(jìn)行加寬，測(cè)量意義不大，故測(cè)遠(yuǎn)端近分叉處血管直徑。

超聲心動(dòng)圖測(cè)量：測(cè)量左、右肺動(dòng)脈近端(大動(dòng)脈短軸切面) ，右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端(胸骨上窩右肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面) ，左肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端(高位大動(dòng)脈短軸切面)，超聲測(cè)量?jī)x測(cè)量左右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端（第一分支處）肺血管直徑。

256層CT血管造影:使用飛利浦256層極速CT，經(jīng)靜脈注射碘帕醇后行CT掃描，用計(jì)算機(jī)輔助測(cè)量系統(tǒng)測(cè)量主肺動(dòng)脈直徑，及左、右肺動(dòng)脈第一分支處血管直徑。

術(shù)中測(cè)量：常規(guī)開(kāi)胸建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈后，切開(kāi)右室流出道，使用探子測(cè)量主肺動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈直徑。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行單因素方差分析，多重比較，以及直線相關(guān)分析等。

2結(jié)果

2.1方差分析 將主肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈及右肺動(dòng)脈256層CT血管成像測(cè)量數(shù)據(jù)歸為：CT測(cè)量組。將主肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈及右肺動(dòng)脈的術(shù)中測(cè)量數(shù)據(jù)歸為：術(shù)中測(cè)量組。將主肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈及右肺動(dòng)脈彩超測(cè)量值歸為：彩超測(cè)量組。行單因素方差分析，見(jiàn)表1。

2.2兩兩比較 采用LSD法行兩兩比較，結(jié)果顯示CT測(cè)量組與彩超測(cè)量組差異存在顯著性P=0.005，彩超測(cè)量組與術(shù)中測(cè)量組差異存在顯著性P=0.001，CT測(cè)量組與彩超測(cè)量組差異無(wú)顯著性P=0.675。

2.3相關(guān)性分析 采用pearson 相關(guān)性分析，CT測(cè)量組與術(shù)中測(cè)量組相關(guān)系數(shù)R=0.891，P＜0.001。彩超測(cè)量組與術(shù)中測(cè)量組相關(guān)系數(shù)R=0.784，P＜0.001，結(jié)果說(shuō)明256層CT血管造影與彩超的測(cè)量結(jié)果及術(shù)中實(shí)際測(cè)量均存在高度相關(guān)性，256層CT血管造影測(cè)量與術(shù)中測(cè)量結(jié)果的相關(guān)性高于彩超。256層CT血管造影是更加準(zhǔn)確的評(píng)估肺血管發(fā)育的方法。

3討論

對(duì)于肺血減少性先天性心臟病患者，盡早建立從右心室到肺動(dòng)脈的前向性肺循環(huán)是治療的總原則，術(shù)前明確肺動(dòng)脈發(fā)育情況是決定治療方案的關(guān)鍵，對(duì)于肺血管發(fā)育差的患者，需要先進(jìn)行姑息手術(shù)，增加肺血流量，促進(jìn)肺血管發(fā)育，待肺血管發(fā)育成熟后再行根治手術(shù)。如果錯(cuò)誤估計(jì)肺血管發(fā)育情況而行根治術(shù)，手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肺血過(guò)多、灌注肺、右心衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率極高。因此術(shù)前評(píng)估肺血管發(fā)育情況具有重要意義。

256層CT血管造影作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查方法，其成像迅速，并可建立三維圖像，正越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床。本文收集了我科2011年4月~2012年10月間術(shù)前行256層CT血管造影及心臟彩超檢查的肺血減少性先天性心臟病患者的檢查數(shù)據(jù)，將CT與彩超兩種測(cè)量方法的測(cè)量結(jié)果與術(shù)中實(shí)際測(cè)量結(jié)果比較，評(píng)估兩種測(cè)量方法的優(yōu)越性。結(jié)果顯示256層CT血管造影測(cè)量的結(jié)果與術(shù)中測(cè)量結(jié)果的相關(guān)系數(shù)R=0.891，優(yōu)于彩超結(jié)果R=0.784。超聲心動(dòng)圖的測(cè)量結(jié)果（8.26±4.28）比術(shù)中測(cè)量結(jié)果（10.26±4.29）明顯小，CT測(cè)量結(jié)果（10.01±4.29）與術(shù)中測(cè)量結(jié)果最接近。其中左肺動(dòng)脈（6.69±4.11）與術(shù)中結(jié)果（9.72±4.1）大約低估約31%，這可能是由于超聲測(cè)量時(shí)未切到肺動(dòng)脈最大切面，特別是在短軸切面或與血管成斜面時(shí)。在Huhta等的一項(xiàng)研究中65例伴有室間隔缺損的肺動(dòng)脈閉鎖的患者在心臟彩超檢查中55例患者能夠觀察到右肺動(dòng)脈、僅15例能夠觀察到左肺動(dòng)脈。另外不少文獻(xiàn)已證明左、右肺動(dòng)脈的上下徑并不等于前后徑。胸骨上窩切面測(cè)量的是左、右肺動(dòng)脈的上下徑，胸骨旁切面測(cè)量的是左、右肺動(dòng)脈的前后徑，而CT血管造影與胸骨上窩切面一樣測(cè)量的是左、右肺動(dòng)脈的上下徑，因此胸骨上窩切面測(cè)量值更接近CT血管造影。

CT心血管造影通過(guò)注入造影劑對(duì)肺血管進(jìn)行快速掃描，密度分辨率高，少量造影劑進(jìn)入肺動(dòng)脈即可顯影，即使對(duì)肺動(dòng)脈閉鎖患兒造影劑也可通過(guò)側(cè)枝血管供應(yīng)。同時(shí)CT采用容積掃描方式采集數(shù)據(jù)，加上其強(qiáng)大的圖像后處理功能，可以進(jìn)行多角度的多種方法重建，有利于肺動(dòng)脈的精確顯示及測(cè)量。但是CT只能提供靜止的影像，不能獲得血流動(dòng)力學(xué)資料。當(dāng)肺血管起始段狹窄或者肺動(dòng)脈壁柔軟時(shí)，可造成肺血管充盈不足CT測(cè)量結(jié)果小于術(shù)中測(cè)量等。

綜上所述，心臟彩超評(píng)估肺血管發(fā)育時(shí)應(yīng)采取各種角度測(cè)量其最大內(nèi)徑，特別對(duì)于左肺動(dòng)脈的測(cè)量應(yīng)采用胸骨上窩切面取其最大值以提高準(zhǔn)確性。256層CT血管造影對(duì)肺血減少型先天性心臟病肺血管發(fā)育診斷上的高度符合率，在評(píng)估解剖結(jié)構(gòu)上的高度準(zhǔn)確性，受外界影響小，可重復(fù)性強(qiáng)等，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，但其不能提供血流動(dòng)力學(xué)資料，需要與心臟彩超互補(bǔ)為臨床提供更多準(zhǔn)確的信息。

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