摘要：目的探討腦卒中后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素與對(duì)策。方法回顧分析2011 年1月~2012年1月威海解放軍四零四醫(yī)院收治腦卒中患者179例的臨床資料。結(jié)果腦出血患者并發(fā)肺部感染時(shí)間多在病后1 w內(nèi)，危險(xiǎn)因素有年齡、糖尿病史、高血壓病史、意識(shí)狀態(tài)等。結(jié)論嚴(yán)格執(zhí)行操作程序和相應(yīng)措施才能有效預(yù)防腦卒中并發(fā)肺部感染，從而降低病死率。

關(guān)鍵詞：腦卒中；肺部感染；預(yù)防；護(hù)理

腦卒中起病急驟，并發(fā)癥也較多。卒中合并肺炎約增加3倍死亡率，故有效的預(yù)防和治療腦卒中后臥床患者肺感染，是降低腦卒中后死亡率和危險(xiǎn)系數(shù)的重要措施[1]。如何預(yù)防及護(hù)理腦卒中合并肺部感染一直是醫(yī)學(xué)界的一大難題， 本文通過(guò)對(duì)我科住院的179例腦血管病中合并肺部感染61例，對(duì)其原因進(jìn)行分析，并給予整體護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下

1資料與方法

1.1一般資料 2011年1月7日~2012年1月7日，我科收治腦卒中患者179例，并發(fā)肺部感染者61 例，占34.1%。其中男性39 例，女性22 例，年齡44~91 歲。>70 歲者43.2%。無(wú)肺部感染（對(duì)照組）118 例。男性80 例，女性38 例，其中腦梗死82例，腦出血97例。

1.2方法 考察因素包括年齡、意識(shí)障礙、糖尿病史情況、高血壓史情況以及住院時(shí)間。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 排除既往有慢性咳嗽史以及發(fā)病前肺部感染者。凡腦出血急性期出現(xiàn)下述3項(xiàng)則確立診斷：①有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀；②雙肺有干、濕性!音和（或）不同程度的肺實(shí)變體征；③體溫升高≥38.5℃伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10.0×109/L；④X線胸片呈炎癥性改變；⑤痰培養(yǎng)獲得致病菌。

2結(jié)果

2.1肺部感染多發(fā)生于腦出血后1w內(nèi)，共49例(80.3%)，本組腦出血發(fā)病3 d 內(nèi)并發(fā)肺部感染32 例（52.5%），4~7 d 17例(27.8%)，8~14 d 8例（13.1%)，15 d 以上者4 例（6.6%）。

2.2感染組與非感染組比較，年齡＞70歲人群感染率較高（43.2%），見(jiàn)表1。有糖尿病史者肺部感染發(fā)生率顯著增高，35例（63.6%），見(jiàn)表1。意識(shí)障礙者肺部感染發(fā)生率顯著增高，33例（41.3%），無(wú)意識(shí)障礙者肺部感染發(fā)生率相對(duì)較低，28例（28.3%），見(jiàn)表1。有高血壓者發(fā)病率也較高，48例（40%），見(jiàn)表1。

3討論

3.1腦卒中并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素

3.1.1本文資料顯示腦卒中并發(fā)肺部感染的發(fā)生率為34.1%。與劉艷等[2]等報(bào)道接近。與非感染組病死率有非常顯著的差別。腦出血患者由于吞咽困難、臥床、意識(shí)障礙等原因，易致肺部感染。

3.1.2本文資料顯示腦卒中病例的感染組與非感染組在年齡上有顯著差異，感染組年齡＞70 歲者明顯多于非感染組。老年患者呈現(xiàn)年齡越大感染率越高的趨勢(shì)，這可能與老年人組織器官功能減退、免疫功能低下，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，臥床較長(zhǎng)，易引起分泌物向低位聚積，造成墜積性肺炎。危重患者行器官插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等侵入性治療室直接損傷呼吸道粘膜屏障，阻礙纖毛運(yùn)動(dòng)，加速口咽部細(xì)菌下移，亦是引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要原因。

3.1.3本文資料顯示腦卒中并發(fā)肺部感染的病例中意識(shí)障礙的發(fā)病率較高。意識(shí)障礙患者舌肌松弛，引起舌后墜，咽喉肌有不同程度的麻痹，鼻咽部的分泌物被誤入肺內(nèi)，同事將鼻咽部寄生菌歹徒引起吸入性肺炎。再者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，保護(hù)性咳嗽發(fā)射及吞咽反射減弱或消失，導(dǎo)致嘔吐物或食物向呼吸道返流或支氣管內(nèi)分泌物不能咳出，誘發(fā)肺部感染的發(fā)病率較高。

3.1.4本文資料顯示腦卒中患者中高血壓病史者感染率較高。高血壓并腦卒中院內(nèi)肺部感染發(fā)生率為40%，并發(fā)肺部感染的時(shí)間多在卒中后一周內(nèi)，預(yù)后明顯差于非感染患者。在腦卒中患者中感染或非感染因素均可導(dǎo)致全身性應(yīng)激反應(yīng)，造成難以控制的瀑布式炎癥反應(yīng)，及應(yīng)激性損傷，而應(yīng)激性損傷最易受累的臟器就是肺[3]。由此可見(jiàn)肺部感染成了院內(nèi)感染的最常見(jiàn)的疾??；患者由于意識(shí)障礙、吞咽困難、臥床時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)等原因，易致肺部感染。

3.1.5 本文資料顯示腦卒中后應(yīng)激性血糖增高或本身糖尿病均是機(jī)體容易并發(fā)感染的重要原因。本組資料中肺部感染有糖尿病史者35 例（63.6%）。血糖過(guò)高使血漿滲透壓升高，中性粒細(xì)胞趨化吞噬，殺菌能力減弱，并可抑制T細(xì)胞功能，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，血糖過(guò)高還有利于細(xì)菌在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖等危險(xiǎn)因素。血糖過(guò)高可以使白細(xì)胞的吞噬功能，影響抗體形成，還可導(dǎo)致呼吸道局限性免疫缺陷，由此導(dǎo)致脂肪酸缺乏，肺泡巨噬細(xì)胞中合成的溶菌酶減少，不利于細(xì)菌的殺滅清除，使感染發(fā)生率高。

3.2護(hù)理干預(yù)

3.2.1抬高患者的抵抗力 吞咽障礙或意識(shí)不清者，早期宜采用靜脈補(bǔ)液加強(qiáng)危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持適當(dāng)給予脂肪乳、清蛋白及免疫球蛋白治療，以提高患者的抵抗力。發(fā)病后3~4 d可給予鼻飼。鼻飼患者因鼻胃管的置入使食管下括約肌關(guān)閉受阻而利于胃食管反流和誤吸，可引起吸入性肺炎[4]。鼻飼前應(yīng)先徹底吸靜痰液，抬高床頭45°或協(xié)助患者取半臥位，鼻飼后保留體位1～2 h，且鼻飼后1 h內(nèi)盡量不吸痰。鼻飼應(yīng)避免辛辣等刺激性食物。注意維生素的補(bǔ)充，以提高患者的抵抗力。有持續(xù)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者暫停輸注，必要時(shí)可抽空胃內(nèi)容物，避免因振動(dòng)引起惡心、嘔吐、食物反流等而導(dǎo)致誤吸引起吸入性肺炎。待意識(shí)恢復(fù)后，鼓勵(lì)進(jìn)食，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化流質(zhì)。同時(shí)，嚴(yán)格掌握皮質(zhì)激素的指證及用量，以免降低患者的抵抗力。

3.2.2腦卒中合并糖尿病患者應(yīng)做到合理控制血糖，①合理飲食，避免食用含糖量較高的食物，如甜點(diǎn)及含糖較高的水果。②按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖的變化，必要時(shí)合理使用降糖藥或胰島素。③應(yīng)用胰島素時(shí)積極控制應(yīng)激狀態(tài)太的高血糖反應(yīng)，并注意鉀的補(bǔ)充。④如出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，立即食用糖塊、甜點(diǎn)或服用糖水，嚴(yán)重是靜脈注射50%葡萄糖注射液。

3.2.3腦卒中合并高血壓患者應(yīng)合理控制血壓，注意合理①高不飽和脂肪酸、高膽固醇易造成動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化又是誘發(fā)高血壓的重要危險(xiǎn)因素之一。所以腦卒中患者應(yīng)避免過(guò)多攝入高不飽和脂肪酸、高膽固醇的食物，包括：肥肉、魷魚(yú)、魚(yú)籽、動(dòng)物內(nèi)臟、蟹黃、黃油、奶油等。②低鹽飲食，每日可用食鹽不超過(guò)2 g（約一牙膏蓋，含鈉0.8 g）或醬油10 mL/d，但不包括食物內(nèi)自然存在的氮化鈉。禁止食用腌制品，如咸菜、皮蛋、火腿、香腸、蝦米等。③多食用動(dòng)物蛋白，動(dòng)物蛋白質(zhì)主要來(lái)源于禽、畜及魚(yú)類等的肉、蛋、奶。其蛋白質(zhì)構(gòu)成以酪蛋白為主78%～85%，能被成人較好地吸收與利用。而且動(dòng)物性蛋白質(zhì)的必需氨基酸種類齊全，比例合理，因此比一般的植物性蛋白質(zhì)更容易消化、吸收和利用，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值也相對(duì)高些。④必要時(shí)遵醫(yī)囑合理使用降壓藥，注意按時(shí)測(cè)量血壓，觀察血壓的變化及藥物的不良反應(yīng)。⑤注意勞逸結(jié)合，保持足夠的睡眠，要避免情緒激動(dòng)，保持心平氣和。⑥參加力所能及的工作、體力勞動(dòng)和體育鍛煉。

3.2.4加強(qiáng)患者的呼吸道管理 ①加強(qiáng)口腔護(hù)理：口腔內(nèi)的細(xì)菌經(jīng)過(guò)呼吸道進(jìn)入肺部會(huì)引起肺部感染， 加強(qiáng)口腔護(hù)理是預(yù)防肺部感染的重要措施之一。在生理?xiàng)l件下口腔內(nèi)寄居著10余種細(xì)菌，維持平衡狀態(tài)，維持正?？谇煌僖篜H值在6.6~7.1[5]。根據(jù)口腔pH值選用口腔清洗液，如pH值高選用2%～3%硼酸液， pH值低采用2%碳酸氫鈉， pH值中性用1%～3%雙氧水或生理鹽水。②正確的臥位：腦卒中患者昏迷時(shí)易發(fā)生舌后墜阻塞呼吸道，造成缺氧;又常會(huì)致嘔吐物、口咽分泌物誤吸。急性期患者取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，取出義齒，口角的位置放低，利于分泌物引流。如沒(méi)有醫(yī)學(xué)禁忌，可將床頭抬高30°~45°。③防止誤吸：有嘔吐的患者，立即頭偏向一側(cè)，并給予叩背及時(shí)吸痰；對(duì)于輕度吞咽困難的患者，進(jìn)行吞咽功能的訓(xùn)練，減少誤吸的幾率，可使肺部感染的發(fā)生率明顯下降。還應(yīng)注意盡量避免進(jìn)食牛奶及其制品和巧克力等易易產(chǎn)生黏稠分泌物的食物，以利口腔清潔。④正確的吸痰：做到按需適時(shí)吸痰。患者頻繁的咳嗽、嗆咳時(shí)，可能是患者下呼吸道的分泌物已排至上呼吸道，應(yīng)立即吸痰。吸痰前、后給予充分供氧， 以免因吸痰加重缺氧。⑤預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：吸痰采用無(wú)菌技術(shù)，減少醫(yī)院交叉感染的發(fā)生。泠凝水內(nèi)含的細(xì)菌數(shù)遠(yuǎn)多于細(xì)菌數(shù)，應(yīng)定時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路內(nèi)的泠凝水，防止進(jìn)入肺內(nèi)誘發(fā)VAP的發(fā)生。

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編輯/肖慧