摘要：目的 探討急性心肌梗死溶栓前中后的護(hù)理措施。方法 回顧性分析，總結(jié)46例急性心肌梗死患者的溶栓方法，觀(guān)察及護(hù)理方法。結(jié)果 39例臨床治愈，3例癥狀緩解，2例并發(fā)心律失常，2例放棄治療，無(wú)死亡病例。結(jié)論 根據(jù)患者臨床特點(diǎn)，對(duì)急性心肌梗死患者做好溶栓前中后護(hù)理，能夠有效預(yù)防并發(fā)癥，降低死亡率，保證患者安全。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；溶栓；護(hù)理

急性心肌梗死（AMI）是指冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血致心肌壞死，是冠心病中最嚴(yán)重的臨床類(lèi)型[1]。溶栓治療是在起病2～4 h內(nèi)（一般不超過(guò)6 h）使用纖溶酶激活劑溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓，以使堵塞血管開(kāi)通。AMI是當(dāng)今危及人類(lèi)健康的主要疾病之一，如不及時(shí)救治病死率很高，在治療中，多采用尿激酶溶栓治療。靜脈溶栓方法簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，易被患者接受，溶栓治療的成功與并發(fā)癥的防治與有效的護(hù)理措施密不可分的[2]。我院2008年6月～2010年6月，收治ST段抬高心肌梗死患者46例，予以溶栓治療，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1臨床資料

本組46例，男29例，女17例，年齡42～78歲。心肌梗死部位：廣泛前壁18例，下壁16例，前間壁7例，前側(cè)壁5例。經(jīng)積極溶栓及對(duì)癥治療，治愈39例，癥狀緩解3例，并發(fā)心律失常2例，放棄治療2例，無(wú)死亡病例。

2觀(guān)察與護(hù)理

2.1溶栓治療前的護(hù)理 一般護(hù)理，將患者安置在重癥監(jiān)護(hù)病房。予中流量氧氣吸入，以改善心肌缺血缺氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、生命體征、尿量等，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖，快速建立兩條靜脈通道， 一條用于溶栓藥物的使用，一條用于其他搶救藥物的使用，靜脈通道選擇距離心臟較近的大血管，一般選擇手背靜脈穿刺，并保留留置針，以便及時(shí)補(bǔ)液和避免每天穿刺增加患者痛苦。疼痛劇烈者，給予杜冷丁75～100 mg肌肉注射，必要時(shí)可重復(fù)使用。及時(shí)做好血常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)，凝血，心肌酶譜（CK-MB）及肌鈣蛋白檢測(cè)。床旁備好除顫儀，心電監(jiān)護(hù)儀心臟起搏裝置，吸引裝置，氧氣裝置，呼吸機(jī)，氣管插管，腎上腺素，利多卡因等器械及急救藥品。

2.2溶栓方法及觀(guān)察 溶栓治療爭(zhēng)取在發(fā)病6 h內(nèi)用藥，用藥趁早，預(yù)后越好。

2.2.1溶栓方法 患者入院后，給予靜脈溶栓治療，溶栓前靜脈滴治硝酸甘油，口服腸溶阿司匹林300 mg，之后給予50萬(wàn)U尿激酶加入生理鹽水50 mL，5～10 min內(nèi)靜脈推注，100萬(wàn)U尿激酶加入生理鹽水100 mL靜脈滴注，30min滴完，準(zhǔn)確記錄溶栓時(shí)間。溶栓治療后，皮下注射4000 U低分子肝素鈣，1次/12 h，持續(xù)7～10 d，腸溶阿司匹林100 mg口服1次/d，辛伐他汀40 mg 1次/晚，口服。本組病例經(jīng)溶栓治療后末發(fā)生再梗。

2.2.2掌握冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) ①心電圖中抬高的ST段，在2 h內(nèi)回降大于50%；②胸痛在2 h內(nèi)基本消失；③2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④血清CK-MB峰值前移在發(fā)病后14 h以?xún)?nèi)。具備以上4項(xiàng)其中兩項(xiàng)，即可判斷冠脈再通。但②和③兩項(xiàng)組合不能判定為再通。

2.2.3再通指標(biāo)觀(guān)察 溶栓治療24 h，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征情況，用藥后每30 min描記18導(dǎo)聯(lián)ECG 1次，ST段下降的程度>50%后，每2 h描記ECG 1次；Q 2h檢測(cè)CK-MB，觀(guān)察酶峰變化情況，持續(xù)24 h。溶栓后第1～3 d，ECG檢查2次/d，溶栓后第4～7 d ECG檢查1次/d。

2.2.4溶栓過(guò)程中的護(hù)理 ①派操作技能，搶救技術(shù)，專(zhuān)科理論知識(shí)，應(yīng)急能力及觀(guān)察能力過(guò)硬的護(hù)士守護(hù)；②保證持續(xù)供氧，全程心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀(guān)察患者的心率、心律、生命體征、血氧飽和度、神志變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)緊急情況及時(shí)搶救患者。③仔細(xì)觀(guān)察出血情況，在鼻腔，口腔，皮膚粘膜，穿刺部位是否出血，患者有無(wú)便血、嘔血、尿血，注意患者瞳孔，神志的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血并發(fā)癥[4]，告知患者不要用手指挖鼻或用牙簽剔牙，注射后部位至少壓迫10～15 min，以免出血；④耐心聽(tīng)取患者主訴，評(píng)估胸痛的程度，及時(shí)記錄疼痛時(shí)間，性質(zhì)，部位等及有無(wú)伴隨病狀；⑤避免灌注后心律失常：密切觀(guān)察血壓，溶栓治療后由于阻塞心臟血管再通，血液重新分配，易出現(xiàn)低血壓和再灌注性心律失常。⑥避免再梗塞：部分患者在溶栓成功，癥狀明顯減輕后，又突發(fā)胸骨后壓榨性胸痛，疼痛持續(xù)>30 min，使用硝酸甘油不能緩解，ST段再次抬高，血清肌酸激酶同工酶再次升高，則可能發(fā)生冠狀動(dòng)脈再閉塞。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。

2.3溶栓后處理

2.3.1一般護(hù)理 氧氣流量根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)節(jié)，一般2～4 L/min，絕對(duì)臥床休息1 d，限制探視，保持情緒穩(wěn)定，避免心梗復(fù)發(fā)；飲食以清淡，高維生素、低膽固醇、高纖維素、低脂肪，易消化的食物為宜，少食多餐，忌辛辣、刺激性、腌制類(lèi)過(guò)咸食物，多食新鮮蔬菜、水果，每晚睡前正?？诜彏a劑，保持大便通暢，避免用力排便增加心臟負(fù)擔(dān)。1 d后患者可翻身但需要護(hù)士協(xié)助。4～6 d可在床上坐起，并可伸展四肢活動(dòng)。患者于2 w左右能夠下床，在床邊活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量應(yīng)根據(jù)病情而定，切不可過(guò)度運(yùn)動(dòng)。臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者，加強(qiáng)皮膚及肺部護(hù)理，預(yù)防褥瘡及肺部感染的發(fā)生。

2.3.2并發(fā)癥的護(hù)理 ①心律失常：溶栓治療3 h內(nèi)，設(shè)專(zhuān)人護(hù)理 ，床邊心電監(jiān)護(hù)，床旁準(zhǔn)備除顫儀，起搏器，抗心律失常藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律變化，如發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，成對(duì)出現(xiàn)或短陣室速，多源性或RonT現(xiàn)象的室性期前收縮及嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用利多卡因等藥物，及時(shí)糾正心律失常；②出血傾向：注意觀(guān)察皮膚，粘膜，嘔吐物及尿液，有無(wú)出血跡象，要加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀(guān)察及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向，做到及時(shí)報(bào)告立即處理。局部加壓包扎，定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，出凝血出血；③心源性休克：發(fā)生心源性休克其臨床死亡高，如休克不能及時(shí)糾正會(huì)造成臟器功能衰竭而死亡。溶栓后嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)患者肢端濕冷，發(fā)紺，神志淡漠時(shí)應(yīng)積極給予升壓，擴(kuò)容治療，特別是右心室梗死時(shí)；④再梗塞：發(fā)現(xiàn)患者有再梗塞的跡象，立即報(bào)告醫(yī)生，采取積極的搶救措施，盡早再次進(jìn)行溶栓治療，但尿激酶不能重復(fù)使用，應(yīng)選擇其它溶栓劑。

3結(jié)論

在溶栓過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)具有過(guò)硬的操作技能，搶救技術(shù)，具備較強(qiáng)的專(zhuān)科理論知識(shí)及應(yīng)急處理能力，敏銳的洞察力，嚴(yán)密觀(guān)察生命體征、尿量、意識(shí)、出血、心律、胸痛，描記心電圖，觀(guān)察ST段回降程度，全面掌握并發(fā)癥的表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，確保溶栓效果，有效預(yù)防并發(fā)癥，降低死亡率，保證患者安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]張雪英.150例急性心肌梗死患者靜脈溶栓搶救護(hù)理研究[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2006，（11）：984-985.

[2]姚長(zhǎng)英.急性心肌梗死溶栓治療的護(hù)理及用藥監(jiān)護(hù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（16）：563-564.

[3]尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：154-162.

[4]解梅香.靜脈溶栓治療急性心肌梗死56例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（7）：66.

編輯/張燕