摘要：目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的臨床特點(diǎn)、鑒別診斷及治療方法。方法 回顧性分析2009年1月～2014年4月在我院婦產(chǎn)科收治的36例CSP患者的臨床資料，選擇病灶最大徑線≤3cmCSP患者36例，按照治療方法的不同分為藥物+清宮組（26例），給予口服米非司酮片后行清宮術(shù)；MTX治療組（6例），行MTX 1mg/kg單次肌肉注射或50mg病灶局部注射；開腹組（4例），開腹行CSP病灶切除術(shù)。比較三組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、治療后住院時(shí)間、血清β-HCG轉(zhuǎn)為正常的時(shí)間。結(jié)果 藥物+清宮術(shù)、MTX治療、開腹術(shù)均可用于治療CSP，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況選擇治療方案。結(jié)論 藥物+清宮組治療病灶最大徑線≤3cm的CSP有效、簡(jiǎn)便、無(wú)需特殊設(shè)備、住院時(shí)間短、恢復(fù)快，值得基層醫(yī)院推廣運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠；清宮術(shù)；藥物；婦科外科手術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是受精卵或胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕部位的一種特殊類型的異位妊娠，病灶發(fā)生于有剖宮產(chǎn)子宮瘢痕缺損處，位置相當(dāng)于子宮峽部，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂甚至孕產(chǎn)婦死亡[1]?，F(xiàn)對(duì)我院收治的36例CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)臨床處理中常出現(xiàn)的問(wèn)題，以提高臨床醫(yī)生對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)及診療水平。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2009年1月～2014年1月到我院就診并住院治療36例CSP患者的臨床資料，平均年齡32.5（23～45）歲，平均孕產(chǎn)次分別為3～6次。全部孕產(chǎn)婦均有子宮下段剖宮產(chǎn)史。其中20例有2次剖宮產(chǎn)史，12例有1次剖宮產(chǎn)史，4例有3次剖宮產(chǎn)史。距離最后一次剖宮產(chǎn)時(shí)間6個(gè)月～14年，平均為5.5年。根據(jù)治療方法不同，分為藥物+清宮組（26例），給予口服米非司酮片后行清宮術(shù)；MTX治療組（6例），行MTX 1mg/kg單次肌肉注射或50mg病灶局部注射；開腹組（4例），開腹行CSP病灶切除術(shù)。比較三組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、治療后住院時(shí)間、血清β-HCG轉(zhuǎn)為正常的時(shí)間。

1.2診斷 因CSP臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，約有30%的CSP患者無(wú)癥狀，多數(shù)患者的表現(xiàn)與其他類型的異位妊娠相似，主訴停經(jīng)后或人工流產(chǎn)術(shù)后或藥物流產(chǎn)術(shù)后反復(fù)陰道出血或者腹痛。臨床上主要依靠陰道B超或經(jīng)腹B超及血清β-HCG水平或MRI診斷，B超或MRI診斷時(shí)聲像圖特點(diǎn)為：①宮內(nèi)孕囊或胎盤位置低，位于子宮下段前壁峽問(wèn)切口瘢痕處，有或無(wú)胎芽及胎心音搏動(dòng)；②與子宮切口分界欠清，肌層厚度<5㎜；③病灶最大徑線≤3㎝；④孕囊與子宮切口間血流豐富?；颊呷朐簳r(shí)血清β-HCG水平為100～10000U/L不等。

1.3方法 藥物+清宮組26例，CSP的患者B超提示病灶最大徑線≤3cm，血β-HCG<5000U/L，停經(jīng)時(shí)間<50d，病灶周圍血流信號(hào)不豐富，孕囊與子宮切口位置有一定距離的患者，給予米非司酮片50㎎口服，間隔12h1次，連服3次后行清宮術(shù)；對(duì)停經(jīng)時(shí)間>50d，病灶周圍血流信號(hào)較豐富，孕囊與切口位置關(guān)系密切但無(wú)子宮肌層浸潤(rùn)的患者，口服藥物后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。MTX治療組6例，對(duì)B超提示病灶最大直徑≤2cm，血β-HCG≤3000U/L，停經(jīng)時(shí)間<45d，病灶周圍血流信號(hào)較豐富，孕囊與子宮切口關(guān)系密切的CSP患者，行MTX 1mg/kg單次肌肉注射，或給予B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道孕囊內(nèi)注射MTX50mg，1次/w，至B超或MRI復(fù)查包塊消失，血β-HCG恢復(fù)正常；開腹組（4例），病灶最大徑線>4cm，B超或MRI提示病灶浸入子宮肌層，人工流產(chǎn)術(shù)后或藥物流產(chǎn)清宮術(shù)后伴有反復(fù)陰道出血及陰道出血多的患者開腹行CSP病灶切除術(shù)。

1.4隨訪時(shí)間和項(xiàng)目 門診隨訪時(shí)每周復(fù)查血β-HCG，隨訪至血β-HCG降至正常，每2w復(fù)查陰道B超或MRI 1次，觀察子宮前壁瘢痕處局部病灶縮小及吸收情況。隨訪至病灶完全吸收為止，以后每6個(gè)月隨訪1次，總的隨訪時(shí)間為1年半，期間指導(dǎo)患者選擇合適的避孕方法。

1.5治愈標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)為血清β-HCG降至正常，門診每周隨訪1次至B超或MRI病灶完全吸收為止，陰道無(wú)出血或僅有少量出血。

2結(jié)果

2.1臨床療效 藥物+清宮組的26例患者均治愈，均未中轉(zhuǎn)開腹，其中1例為帶節(jié)育器受孕，行藥物+清宮術(shù)及宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)，術(shù)中出血量偏多，約100ml，子宮收縮欠佳，給予促子宮收縮后好轉(zhuǎn)。

MTX治療組的6例患者均治愈，且6例患者中用藥后無(wú)惡心、嘔吐、口腔潰瘍、脫發(fā)或急性肺炎等相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生。

開腹組4例均治愈，因病灶最大徑線>4cm，B超或MRI提示病灶浸入子宮肌層，人工流產(chǎn)術(shù)后或藥物流產(chǎn)清宮術(shù)后伴有反復(fù)陰道出血及陰道出血多的患者開腹行CSP病灶切除術(shù)，手術(shù)直接，病灶切除徹底，治愈率高。

2.2出血量及住院時(shí)間的比較 開腹組術(shù)中出血量顯著多于清宮術(shù)、藥物組，其次是藥物+清宮組，藥物組出血量較前二者明顯減少。開腹組住院時(shí)間較藥物+清宮組長(zhǎng)，藥物+清宮組住院時(shí)間較藥物組短，三組出血量及住院時(shí)間見表1。

36例CSP患者均臨床治愈出院，均保留了生育功能。隨訪過(guò)程中5例患者出院時(shí)血清β-HCG水平已降至正常，31例患者每周復(fù)查血清β-HCG于出院后10～30d降至正常，36例患者于出院后復(fù)查B超或MRI于出院后20～30d病灶完全吸收。

3討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種并發(fā)癥。從上個(gè)世紀(jì)50年代以來(lái)，剖宮產(chǎn)術(shù)式一般都已采用子宮下段術(shù)式。子宮下段切口疤痕部妊娠的位置相當(dāng)于子宮峽部，嚴(yán)格地說(shuō)它也是一種異位妊娠，故也有學(xué)者稱之為剖宮產(chǎn)疤痕部的異位妊娠[2]。以往本病在臨床上十分罕見，很多病例由于診斷延誤，處理不當(dāng)以致大量陰道流血或發(fā)生子宮破裂而不得已行子宮切除術(shù)。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的升高CSP的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，有關(guān)剖宮產(chǎn)疤痕部妊娠的報(bào)道明顯增多，迄今美國(guó)、中國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、法國(guó)、意大利、以色列、匈牙利、新加坡等均有報(bào)道。目前，人們已逐漸認(rèn)識(shí)到其危險(xiǎn)性，如未及時(shí)診斷或錯(cuò)誤處理，在早期妊娠時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的陰道流血，甚至子宮疤痕部自發(fā)性穿破或刮宮穿孔，至中、晚期妊娠可發(fā)生子宮破裂而危及母、兒生命[3]。近數(shù)年中，對(duì)本病的警惕性已有提高，在診斷及處理方面亦大有改進(jìn)，特別是保守性處理可使大部分患者的子宮得以保留，明顯改善預(yù)后。

發(fā)生 CSP 的病理機(jī)制可能是胚胎通過(guò)穿透剖宮產(chǎn)疤痕處的微小裂隙著床而引起[4]。著名的婦產(chǎn)病理學(xué)家Benirschk認(rèn)為，快速的縫合，單層的方法、縫線的質(zhì)地可能是影響并導(dǎo)致胎盤植人的發(fā)生頻率很高的原因，雖然目前我們手頭沒(méi)有統(tǒng)計(jì)數(shù)字可以證實(shí)Benirschke的觀點(diǎn)，不過(guò)我們同意他的意見，單從剖宮產(chǎn)頻率的升高還無(wú)法解釋會(huì)有如此之多的CSP，而手術(shù)方法的變更可能是一個(gè)更重要的因素。

對(duì)于CSP患者，最重要的是早期、及時(shí)、明確診斷，根據(jù)患者的孕周、血清血β-HCG水平、超聲以及MRI檢查結(jié)果實(shí)施個(gè)體化治療[5]。降低剖宮產(chǎn)率是預(yù)防CSP的關(guān)鍵，而正確診斷和治療是影響預(yù)后的重要因素，CSP的治療目標(biāo)應(yīng)為在妊娠囊破裂出在之前，殺滅胚胎、減少出血并保留患者的生育功能。我院采用藥物+清宮術(shù)、MTX治療、開腹術(shù)三種方式治療CSP，根據(jù)患者具體情況選擇治療方案，其中藥物+清宮組治療病灶最大徑線≤3cm的CSP有效、簡(jiǎn)便、無(wú)需特殊設(shè)備、住院時(shí)間短、恢復(fù)快，值得基層醫(yī)院推廣運(yùn)用。

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編輯/申磊