摘要：目的 探討煤工塵肺小陰影聚集的X線與高分辨率CT（HRCT）征像，提高診斷準(zhǔn)確率。方法 將參照塵肺病診斷新標(biāo)準(zhǔn)（GBZ 70-2009），已確診的Ⅱ、Ⅲ期煤工塵肺患者29例，表現(xiàn)為小陰影聚集40處的系列高千伏胸片與HRCT征像進(jìn)行回顧對比分析。結(jié)果 HRCT掃描檢出塵肺小陰影聚集37處（新增3處）；短徑大于10mm的大陰影6例。檢出并發(fā)肺結(jié)核（病灶內(nèi)鈣化）、感染、肺大泡、肺氣腫、氣胸、縱隔及肺門淋巴結(jié)鈣化、胸膜增厚均優(yōu)于高千伏胸片。結(jié)論 HRCT更容易顯示塵肺小陰影聚集的影像學(xué)特征，對塵肺小陰影聚集的正確診斷具有重要的參考價值。

關(guān)鍵詞：煤工塵肺；小陰影聚集；X線片；計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)

煤工塵肺（CWP）是指煤礦各工種工人長期吸入生產(chǎn)環(huán)境中的粉塵，所引起的肺部塵肺病變的總稱。計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed tomography，CT）用于塵肺診斷已取得一定進(jìn)展，多認(rèn)為CT，特別是高分辨率CT（high reso-ltiuon，HRCT）在顯示塵肺病變的敏感性上優(yōu)于胸片[1]。有利于小陰影、胸膜改變、微小肺間質(zhì)改變、早期肺氣腫等的顯示。本文選取我院塵肺病診斷組已確診的、有完整體檢資料、動態(tài)系列胸片及胸部CT檢查的Ⅱ、Ⅲ期煤工塵肺小陰影聚集患者29例，探討其不同影像表現(xiàn)，并進(jìn)行高千伏胸片與胸部高分辨率CT對比觀察、分析，旨在提高對塵肺小陰影聚集的影像表現(xiàn)和臨床意義的進(jìn)一步認(rèn)識，提高診斷準(zhǔn)確率。

1資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年11月～2014年1月，參照塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ 70-2009）確診的29例煤工塵肺小陰影聚集患者，均為男性，年齡在41～85歲（平均約62歲），平均接觸粉塵時間為23.1年（7～37年），所有病例均有可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史，為煤礦井下采掘及采煤工人，臨床癥狀主要為氣短、胸悶、咳嗽、咳痰、心悸等。

1.2 方法 X線檢查使用北京萬東F51-6H高頻X線機(jī)，小焦點(diǎn)（0.6mm），條件125kV，4～6mAS，焦片距1.80m，后前立位攝片；韓國濾線柵，柵格比10：1。CT機(jī)型分別為美國通用Stey-1600c全身CT掃描機(jī)，胸部平掃，掃描范圍從肺塵至膈下2～3cm；掃描參數(shù)：120kV，60mA，0.33S；層厚10mm；并選擇小陰影聚集處行層厚2mm的高分辨掃描。TOSHIBA Aquilion 16 CT，胸部容積掃描，范圍從肺塵至膈下2～3cm；掃描參數(shù)：120kV，50mAS，螺距1，層厚1mm，重建層厚7mm。

2 結(jié)果

2.1 塵肺小陰影聚集影像表現(xiàn) 見圖1～圖8。

圖1圖2 小陰影聚集位于兩肺上區(qū)，以右側(cè)明顯；CT圖像上右上類園形小陰影明顯增多聚集，但尚未形成大陰影。

圖3圖4 X線片小陰影聚集位于雙肺上區(qū)；HRCT圖像上靠右外后方有一不規(guī)則形影，其左右徑大于10mm，上下徑小于20mm的大陰影；左后方有一長條形影，其前后徑小于10mm，左右徑大于20mm。

圖5圖6小陰影聚集位于右肺上區(qū)；HRCT圖像上右上小陰影明顯增多聚集，內(nèi)有融合結(jié)節(jié)大于10mm，小于20mm的大陰影。

圖7，圖8小陰影聚集位于兩肺上區(qū)，以右側(cè)明顯；HRCT圖像上右上小陰影明顯增多聚集，略似球形，近胸膜側(cè)外后方有灶周氣腫，其內(nèi)部分小陰影融合呈長條狀。

2.2 塵肺小陰影聚集影像表現(xiàn)情況 見表1。

2.3 小陰影聚集：在高千伏胸片上，29例患者共發(fā)現(xiàn)40處。而在HRCT上，發(fā)現(xiàn)37處，其中新發(fā)現(xiàn)3處，右上2處、右中1處；有2例表現(xiàn)為長徑小于20mm短徑大于10mm的大陰影；有4例表現(xiàn)為長徑大于20mm短徑大于10mm的大陰影。

2.3.1 小陰影聚集表現(xiàn) 小陰影聚集是指局部小陰影明顯增多聚集，但尚未形成大陰影[2]。聚集在一起的小陰影因不同小陰影形態(tài)、是否有合并癥而表現(xiàn)略有差異。單純類園型小陰影聚集時，形態(tài)較規(guī)整，多呈園形、橢園形、短條形，其內(nèi)有明顯的融合結(jié)節(jié)影，界限清晰；類園形小陰影與不規(guī)則形小陰影混合聚集時，形態(tài)多為不規(guī)則形或索條形，內(nèi)可見矽結(jié)節(jié)或融合結(jié)節(jié)；部分病例可見小陰影聚集外側(cè)方肺紋理稀疏；本組病例未見單純不規(guī)則形小陰影聚集。當(dāng)合并結(jié)核、感染或附近出現(xiàn)肺大泡時小陰影更容易產(chǎn)生聚集，其形態(tài)多不規(guī)則，類片塊狀，其內(nèi)雜亂無章，往往難以確認(rèn)而作病例追蹤；多數(shù)病例在形成大陰影， 產(chǎn)生內(nèi)收并出現(xiàn)灶周氣腫時，才能回頭去判定。

塵肺小陰影聚集以q影、3級密集度、雙上肺區(qū)多見，本組為：右上肺區(qū)16例（16/19）；左上肺區(qū)11例（11/13）。

2.3.2 大陰影表現(xiàn) 本組6例病例均是在小陰影聚集區(qū)域先出現(xiàn)融合結(jié)節(jié)，融合結(jié)節(jié)逐漸增多，而后形成大陰影；其形態(tài)多為呈橢圓形，中心密度稍高，欠均勻，界限欠清晰，可有條索狀影向四周延伸，以靠近胸膜側(cè)條索影較多；因大陰影較小，病灶內(nèi)移和灶周氣腫不明顯。

2.3.3 灶周氣腫 大部分小陰影聚集周圍沒有灶周氣腫。本組有1例表現(xiàn)為靠近胸膜側(cè)，沿小陰影聚集的外后方區(qū)域密度稍降低。

2.3.4 肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大鈣化，表現(xiàn)為腫大的肺門淋巴結(jié)點(diǎn)狀鈣化7例，蛋殼樣鈣化2例。

2.3.5 并發(fā)癥 肺結(jié)核13例，感染4例（霉菌感染1例）、肺大泡12例、氣胸6例，肺心病2例、空洞2例。

3 討論

CWP是由于煤礦工人井下作業(yè)時，吸入的粉塵在肺內(nèi)由巨噬細(xì)胞吞噬，引起巨噬細(xì)胞性肺泡炎，致使肺組織結(jié)構(gòu)受到破壞；由于矽塵的毒性作用，塵細(xì)胞發(fā)生自溶，矽塵釋出，后又被其他巨噬細(xì)胞吞噬，如此反復(fù)進(jìn)行可在肺組織小葉間隔、血管及支氣管周圍、胸膜下及區(qū)域性淋巴組織內(nèi)聚集形成塵細(xì)胞性肉芽腫，當(dāng)肺泡結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重破壞不能完全修復(fù)時，則為膠原纖維所取代，故而形成廣泛的肺間質(zhì)纖維化和矽結(jié)節(jié)[3]。

3.1小陰影聚集在這兩種檢查方法顯示的圖像上，HRCT在顯示小陰影聚集的數(shù)目，部位、內(nèi)部結(jié)構(gòu)（如鈣化、壞死、空洞、是否存在大陰影等）、界限、灶周改變（如灶周氣腫、纖維癍痕）、周圍情況（如其它病灶和合并癥）及鑒別診斷方面，均明顯優(yōu)于高千伏胸片。究其原因，X射線胸片存在如下目前仍未克服的缺點(diǎn)，一是圖像的前后重疊，部分（約25% ～30%）肺實(shí)質(zhì)和胸膜因與胸骨、肋骨、膈肌、脊柱及心臟等結(jié)構(gòu)的重疊，不能很好地顯示，重疊處的病變往往被掩蓋，故X射線平片往往會低估塵肺的范圍，特別是后肋膈竇區(qū)肺和胸膜的病變往往顯示不清；二是X射線平片的圖像密度分辨率低，不能顯示小的（直徑小于3 mm）病變，也不能顯示病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，不利于鑒別診斷[1]。

筆者認(rèn)為： ①由于CT是橫斷面掃描，有效克服了高千伏胸片上諸多結(jié)構(gòu)重疊的影像，對鎖骨后、心后、膈肌旁、縱隔旁及胸膜下的病變顯示更佳。②因CT有較高的密度分辨率，而且HRCT顯著提高了空間分辨率，有助于的小結(jié)節(jié)融合情況的顯示；使高千伏胸片上不能明確、定性的小陰影聚集病灶或大陰影，在CT上得到了更加客觀的顯示。③高千伏胸片質(zhì)量受人為影響的因素較多，如？訩患者配合情況：攝影體位、深吸氣后閉住氣等；？訪攝影者影響的因素：拍攝條件的選擇是否恰當(dāng)、沖洗出照片是否符合要求；？訫遠(yuǎn)離膠片的肺部小陰影聚集病變，在高千伏胸片上因放大失真而難以確認(rèn)。

3.2 CWP小陰影聚集HRCT影像學(xué)表現(xiàn)比高千伏胸片更客觀。有報(bào)道CT較X線平片提高檢出率15%～21%[4]，可發(fā)現(xiàn)平片檢查不能發(fā)現(xiàn)的已有融合團(tuán)塊的病例。本組有6例高千伏胸片上僅見密集小結(jié)節(jié)影，HRCT卻發(fā)現(xiàn)已融合。

由此可見，當(dāng)塵肺診斷分期存在困難時，CT檢查顯得尤其重要，可彌補(bǔ)胸片的攝片條件和質(zhì)量的不足，從而協(xié)助臨床作出全面、正確、有效的診斷[4]。

綜上所述，螺旋CT在矽肺診斷中所提供的影像資料遠(yuǎn)較X線胸片豐富，對于判斷塵肺病變程度，范圍及有無并發(fā)癥的檢出上具有明顯優(yōu)勢[5]。許多研究報(bào)告顯示在急、慢性彌漫性肺?。ò▔m肺）的診斷上，HRCT較胸片明顯更準(zhǔn)確，可做出更有信心的診斷，并且讀片者之問差異也少[1]。因此，在塵肺病的診斷過程中，尤其是在判斷是否有小陰影聚集時，高千伏胸片與HRCT影像相互結(jié)合、相互補(bǔ)充，對獲得客觀、全面、準(zhǔn)確的診斷很有必要。

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編輯/許言