氣壓止血帶是目前四肢骨科手術最常用的止血帶類型，1904年Cuslung首次在四肢骨折手術中應用，并收到良好止血效果，從而廣泛推廣。它的應用使得四肢手術，術中出血少，視野更清楚，從而大大縮短了手術時間。但是應用止血帶具有潛在風險，由此而帶來的副損傷也是時常發(fā)生，所以使用時必須對相關知識有充分的了解并持謹慎的態(tài)度。下面我將從其適用情況、適用對象、使用部位、等八方面進行探討。

1適用情況

一般有兩種情況，①在肢體血管損傷時，為急救止血而達到盡快止血的目的。②配合手術，使術野不出血而清晰、干凈、便于術者操作而暫時止血。

2適用對象

首先必須是健康肢體，慎用于非健康肢體。對于精細的手、足外科手術，止血帶的使用是必要的。但對于骨科的一些手術，止血帶是多余的，甚至是危險的。如患肢有感染的病灶、惡性腫瘤、周圍血管炎癥性疾病，可用止血帶，但不應驅血，以防止感染擴散或瘤細胞轉移；對于動脈血栓形成、血栓性脈管炎及斷指再植患者，應禁用止血帶[1]。但也有一些專家學者對于四肢手術中止血帶的應用存在爭議，有研究認為在膝關節(jié)置換中，使用止血帶并不能減少輸血量，還發(fā)現使用止血帶與術后切口延遲愈合及感染關系密切[2]。有的學者還發(fā)現，對于踝部骨折切開復位內固定術，術中應用止血帶后明顯增加了術后腫脹和疼痛[3]。所以，對于四肢骨科手術，術中可能出血較多者，且影響操作時應及時使用止血帶，但應盡可能縮短使用時間。對于一些使用上有爭議的手術，應根據情況，謹慎使用。

3使用部位

一般都將止血帶綁于手術部位上端，距手術部位至少10～15 cm，以利于無菌操作。而上肢手術一般選擇在上臂上1/3處，下肢一般置于大腿中部或上部。但也有一些學者提出，手部及足部手術時，可將止血帶安放于小腿及前臂，但襯墊必須充分。有點的研究認為，前臂和上臂對氣壓止血帶耐受程度相同。Finsen等的研究發(fā)現氣壓止血帶放置踝部較放置于小腿后引起的不適感輕，且不會增加神經損傷率[4]。但需注意，①襯墊必須充分，②不能影響術者操作及消毒。

4術前準備

①術前檢查，查看氣囊是否漏氣，能否維持壓力。②皮膚消毒時，應避免任何消毒液流入止血帶下，以免引起化學性灼傷。③襯墊的使用，必須平整，使用至少2層以上的外科絨棉。④止血帶儀器的日常維護，定期檢查并登記。在許多止血帶損傷中，事后檢查都發(fā)現壓力表不準確，造成使用時壓力過高。

5使用壓力

止血帶所需的壓力不能過高，但也不能過低。壓力過高可使應用止血帶部位受到過度擠壓，至使神經失用或軸突斷裂，一般可自行恢復，如壓力過高即使應用時間不長同樣也可造成神經麻痹。如止血帶氣壓不足，可致肢體被動性充血，神經內血性滲出，造成神經內壓力過高，使神經喪失傳導功能。

但止血帶加壓所需的精確壓力尚不確定，應依據患者年齡、血壓以及肢體的周徑來確定。大部分觀點主要是參照收縮壓來確定實際壓力大小，如上肢高于收縮壓50～100mmHg，或200～250 mmHg的壓力；下肢則為收縮期血壓的2倍，或250～350 mmHg.對于肢體粗壯者應使用大號袖帶而非增加壓力200～250 mmHg[5]。有的學者提出以肢體周徑作為確定壓力的參考依據，趙永錦報道對100例未成年患者擇期行下肢手術使用氣壓止血帶，認為當周徑≤50 cm者，以肢體周徑（cm）作為個體充氣壓；對下肢周徑>50 cm者，充氣壓為50 KPa[6]。也有的根據測得下肢動脈壓力值來來確定使用壓力。

止血帶在加壓時往往會向遠端滑動，止血帶加壓要足夠快，以防止動脈阻斷前使淺靜脈充血。釋放時，則要緩慢，至少3～5 min，以防出現不良反應。

6袖帶寬度

其實止血帶的壓力還和所用袖帶的寬度密切相關。根據Crenshaw等的研究，充氣壓力較低時，寬的止血帶比窄的止血帶更為有效。當止血帶寬度超過5 cm時，阻斷血流需要的壓力明顯減少，當超過10 cm時，阻斷血流壓力接近動脈壓，如繼續(xù)增加止血帶寬度，止血所需壓力變化不大。因此，止血帶的最佳寬度為10～15 cm。上肢至少為10 cm，下肢至少為15 cm。在此寬度下，上肢最佳止血壓力為動脈壓+50 mmHg，下肢至少為動脈壓+80 mmHg，考慮肢體的粗細程度差異，在此基礎上可有小幅度的調整[7]。

7驅血方式

運用橡皮驅血帶或彈力繃帶驅血，驅血時應從指尖或足趾開始，至止血帶下2.5～5 cm處，如驅血距離不夠，則可出現驅血不徹底，術中術野出血而影響手術操作。驅血時，應先抬高患肢，至少高于心臟平面。

8使用時間

對于止血帶應用的安全時限，可視患者的年齡、身體狀況和肢體血供情況而定，通常情況下，50歲以下健康成人，上肢不超過1 h；下肢不超過1.5 h。有的觀點為：止血帶時間不應超過2 h，其可能只針對下肢。有的觀點指出：使用止血帶超過1.5～2 h，由于缺血可造成神經干損傷[8]。

對于第2次使用的時限，目前并沒有嚴格要求，但應比第一次應用時間短，在放松止血帶時，須將傷口用紗布填塞壓緊，同時將肢體抬高60°，10～15 min后再行驅血充氣。研究表明，對于長時間使用止血帶的肢體，其組織改變至少需要40 min的時間才能恢復正常，而我們一般給予10～15 min的放氣與充氣間歇對肢體組織循環(huán)與代謝的恢復，顯然是不夠的，且易造成組織損傷。而止血帶應用時間過長，致神經組織長時間缺血，可使神經傳導功能喪失，所以我們能做的就是就是盡快完成手術，縮短止血帶使用時間。

綜上所述，氣壓止血帶的應用為我們臨床手術帶來很大方便，但它所帶來的不良反應及副損傷也是值得我們關注的。同時目前對使用壓力及使用時間等問題尚未有完全統(tǒng)一標準及個體化快捷計算方式，這些問題都是值得我們進一步研究和探討的。

參考文獻：

[1]陳燕珠，莊春柳，等.骨科手術中電動氣壓止血帶和驅血帶的聯合應用[J].現代醫(yī)院，2007，7（6）：35-36.

[2]Smith TO，Hing CB.Is a tourniquet beneficial in total knee replacement surgery A meta-analysis and systematic review[J].Knee，2010，17（2）：141-147.

[3]Konrad G，Markmiller M，Lenich A，et al.Tourniquets may increase postoperative swelling and pain after internal fixation of ankle fractures[J].Clin Orthop，2005，433：189-194

[4]Finsen V，Kasseth AM.Tourniquets in forefoot surgery：less pain when placed at the ankle[J].J Bone Joint Surg Br；1997，79（1）：99-101

[5]S.Terry Canale james H.Beaty 坎貝爾骨科學[M].12版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：1789.

[6]趙永錦，徐桂娟.下肢手術應用氣囊止血帶止血充氣壓力研究[J].中國醫(yī)藥導刊，2008，10（9）：1455-1456.

[7]葛寶豐，盧世壁.骨科手術學[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：1250.

[8]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：1925.

編輯/肖慧