摘要：目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療急性膽源性胰腺炎的臨床療效，總結(jié)急性膽源性胰腺炎的護理體會。方法 將80例合并膽囊結(jié)石非梗阻性急性胰腺炎患者隨機分為對照組（n=40）和處理組（n=40）。對照組以基礎(chǔ)治療+擇期手術(shù)治療，處理組在前治療基礎(chǔ)上加用中藥治療。比較兩組腹痛消失時間、腸道蠕動時間、血清淀粉酶恢復時間及總住院天數(shù)。結(jié)果 處理組腸道功能及血清淀粉酶恢復快，腹痛消失時間及住院天數(shù)短，兩組間比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療急性膽源性胰腺炎可減輕患者病情，縮短病程，近期療效顯著。

關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合；急性膽源性胰腺炎；效果評價

急性膽源性胰腺炎（Acute gallstone pancreatitis，AGP）是以急性上腹痛、腹脹，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及血、尿淀粉酶升高為主要特點的臨床常見急腹癥[1]。病因復雜，以膽道疾病及大量飲酒常見[2]，病情兇險，病死率較高。隨著人們生活水平的提高，胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢，并向年輕化發(fā)展[3]，值得深入研究。AGP的病情輕重不一，其中多數(shù)為輕型，病死率不超過2%，但有近20%～30%的患者發(fā)展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[4]?，F(xiàn)將我院從2011年1月～10月合并膽囊結(jié)石的急性胰腺炎患者分別采用中西醫(yī)結(jié)合與西醫(yī)治療方法治療，并進行觀察比較?，F(xiàn)將其診治護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 符合AGP診斷標準患者共80例，急性胰腺炎輕型68例，急性胰腺炎重型12例。據(jù)APACHE（acute physiology and chrongic health evaluation）評分均大于8分。發(fā)病72h內(nèi)者66例，72h以上者14例。均有中上腹疼痛，伴惡心、嘔吐72例，伴腹脹68例。合并高血壓10例，糖尿病11例。實驗室檢查血、尿定粉酶均升高，B超和（或）CT檢查均提示膽囊結(jié)石并胰腺增大，伴胰腺周圍積液56例，合并急性膽管炎9例。

患者年齡23～65歲。處理組包括男24例、女16例，平均年齡（41.7±6.2）歲；對照組包括男28例、女12例，平均年齡（41.1±5.9）歲，兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法 對照組：采用傳統(tǒng)療法：基礎(chǔ)治療+擇期手術(shù)治療。處理組：采用基礎(chǔ)治療+中藥治療+擇期手術(shù)治療。具體如下：

1.2.1基礎(chǔ)治療 包括禁飲禁食；胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；抑制胰腺分泌；保護胃粘膜；抗感染；營養(yǎng)支持及對癥治療，有合并癥者需治療合并癥和/或請相關(guān)科室協(xié)助治療。

1.2.2擇期手術(shù)治療 先行基礎(chǔ)保守治療，待臨床癥狀緩解、血清淀粉酶正常1w后行手術(shù)治療。手術(shù)方式采用膽囊切除+膽總管探查術(shù)。

1.3中醫(yī)中藥治療 現(xiàn)代臨床實驗研究證實大承氣湯在促進胃腸蠕動、抗菌抗毒、調(diào)節(jié)細胞因子分泌、保護組織器官功能、調(diào)節(jié)機體免疫等方面，具有重要的藥理作用。

1.3.1中藥組成采用復方大承氣湯。其藥物組成：生大黃20g厚補12g，當歸12g，枳實12g，柴胡12g，香附20g，黃芩10g，胡黃連10g，白芍15g，木香10g，元胡12g，芒硝（另包）15g，黃芪20g，黨參20g，茯苓12g，甘草10g。

1.3.2用法 處理組：將上面諸藥（除芒硝外）煎水取汁200ml，將芒硝研細加入藥汁中，在嘔吐基本控制的情況下，通過口服或從胃管中注入，或灌腸治療2～3次/d，共5～7d。

1.4護理 急性膽源性胰腺炎病情進展快，易并發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能衰竭等并發(fā)癥，病死率較高，所以需要嚴密觀察患者生命體征及意識變化情況。做好各項護理工作。

1.4.1重視基礎(chǔ)護理

1.4.1.1口腔護理 急性胰腺炎的患者初期因為禁飲禁食，口腔失去了食物的自凈功能，必須通過口腔護理達到避免口腔感染的目的，同時增加患者的舒適度。方法是用益口含漱液漱口3次/d。

1.4.1.2預防壓瘡的發(fā)生 應用《壓瘡風險評估表》進行評分，高風險者予以使用氣墊床、楔形翻身墊、在受壓的骨突處予以水膠體或泡沫敷料保護，有效的預防了壓瘡的發(fā)生。

1.4.1.3預防墜積性肺炎 予以患者先行氧氣霧化2～3次/d，之后再用機械排痰儀2～3次/d，目的是在痰液稀釋后使痰液松動，從而促使痰液較好的排出。

1.4.1.4預防下肢深靜脈 血栓急性胰腺炎患者因為胰腺和后腹膜炎癥導致的胰腺周圍的水腫、滲出；胃腸道麻痹，胃腸高度脹氣，腹腔積液等可導致腹腔壓力急劇增高，腹內(nèi)高壓可直接壓迫下腔靜脈和門靜脈，導致靜脈回流受阻、血液瘀滯，極有可能發(fā)生深靜脈血栓。當腹內(nèi)壓增高時，應密切觀察有無下肢靜脈血流受阻的現(xiàn)象，可抬高雙下肢肢體，同時給予下肢肢體氣壓治療儀預防。

1.4.1.5疼痛的護理 急性胰腺炎患者因其腹部疼痛均較明顯，除使用藥物止痛外，可協(xié)助患者變換體位以緩解或減輕疼痛，疼痛劇烈輾轉(zhuǎn)不安者應注意其墜床危險，必要時加用防護欄。

1.4.2胃腸減壓的護理 行胃腸減壓前，護理人員需向患者和家屬介紹禁食和行胃腸減壓的目的，以取得患者的充分理解，以便患者保持較好的心態(tài)配合操作。胃管選擇合適并妥善固定，以免活動脫出。定時少量溫開水沖洗胃管，保持引流通暢，并觀察引流液的顏色、數(shù)量及性質(zhì)。早晚2次/d給予中藥大承氣湯100 ml從胃管注入，注意藥液的溫度，夾管1 h后開放。準確記錄出入液量，為治療提供依據(jù)。

1.4.3心理護理 急性胰腺炎起病急、癥狀重，特別是重癥患者治療費用高，均可給患者帶來較大的精神心理壓力，使其產(chǎn)生焦慮不安情緒，同時由于患者采取胃腸減壓、生命監(jiān)護等措施使患者自理生活能力下降，產(chǎn)生恐懼心理，甚則拒絕配合治療與護理，因此進行心理輔導，通過列舉說明療效好的病例，減少患者的畏懼感，取得患者的信任與配合，堅定患者戰(zhàn)勝疾病的信念。

1.4.4中藥治療護理 中醫(yī)學認為，六腑以通為補，以泄為用。通過通泄治療，病理產(chǎn)物包括已被激活的胰酶等通過通泄得以驅(qū)逐翻[5]。脾胃實熱型和肝脾濕熱型患者最適宜通泄療法?？诜兴帨囟纫詼貨鰹橐?，不宜過熱，以免引起胃黏膜出血，口服量不超過200 ml/次，口服后需用溫開水漱口。服藥后要觀察大便的次數(shù)、性質(zhì)和腹痛的節(jié)律性變化，腹部體征的改變以及腸鳴音恢復等情況。中藥灌腸溫度以39～41℃為宜，肛管插入10cm左右，灌腸藥量不超過200 ml/次。灌腸過程中注意觀察患者的面色、呼吸，注意有無胸悶、心悸和腹痛加重等情況，患者如果出現(xiàn)腹脹或排便感，即囑患者進行深呼吸，同時減慢灌腸速度，以減輕不適。灌腸后密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸和體溫的變化，如有異常應暫停灌腸。灌腸后保留10min以上，最后協(xié)助患者排便。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料用x±s表示，采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

兩組臨床統(tǒng)計結(jié)果見表1。由表1可知，與對照組比較，處理組在腹痛消失時間、總住院天數(shù)明顯縮短，腸道恢復蠕動及血清淀粉酶恢復正?？?，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

急性胰腺炎的發(fā)病因素較復雜，在我國常見原因為膽道系統(tǒng)疾病，主要為膽道結(jié)石和膽道感染。Opie于1901年提出\"共同通道\"學說：膽道疾病如炎癥、結(jié)石等以及奧狄氏括約肌功能失調(diào)使壺腹部發(fā)生阻塞，膽管壓力超過胰管內(nèi)壓，膽汁通過共同通道逆流進入胰管激活胰酶，引起急性胰腺炎。膽道感染時細菌毒素、游離膽酸等通過肝膽胰間淋巴交通支到達胰腺激活胰酶，也能引起急性胰腺炎。目前主要治療方法仍是全身支持對癥保守處理，防治并發(fā)癥。

非梗阻性急性胰腺炎合并膽囊結(jié)石患者，尤以細小結(jié)石常為誘發(fā)因素，如泥沙樣結(jié)石，其早期手術(shù)可能加重患者病情，是增加術(shù)后膽道綜合癥和復發(fā)性胰腺炎的高危因素。因為手術(shù)創(chuàng)傷造成對胰腺二次打擊，可能導致或加重患者全身炎癥反應綜合征，甚至引起多臟器損害，增加術(shù)后感染機會。所以此類患者早期需密切觀察病情情況，待患者癥狀、體征緩解，血、尿淀粉酶恢復正常以及全身情況穩(wěn)定后可擇期行膽囊切除術(shù)，以減少復發(fā)幾率。本研究所有患者均為此類患者，治療方式遵循此原則，獲得了滿意療效，無胰周膿腫、胃腸道瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

膽道結(jié)石常發(fā)生\"擁堵\"而造成膽汁胰液的瘀滯停留，引起膽源性急性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）。此類患者早期癥狀、體征均較重，多表現(xiàn)為重癥胰腺炎（Severe acute pancreatiti）。機體可釋放大量的炎癥因子引起全身炎性反應綜合征，導致機體多臟器功能損傷，甚至死亡。非手術(shù)治療難以解除病因和控制感染，目前多采用綜合方案治療，但外科干預在其治療中仍具有極其重要的作用，準確掌握外科干預的時機、指征和方式選擇對急性膽源性胰腺炎的科學治療具有重要的臨床意義。早期引流可緩解腹腔內(nèi)的高壓，引流出毒性的腹腔積液，并且可進行腹腔灌洗治療。合并膽道梗阻癥狀的患者建議早期急診手術(shù)治療[11]。

中醫(yī)學認為，膽囊炎、膽囊結(jié)石屬膽系疾病，本由肝膽疏泄失常引起，致肝氣不舒而氣血瘀滯，肝氣犯脾上見腹脹腹痛，肝氣犯胃致胃氣上逆而見惡心嘔吐。加之手術(shù)、麻醉等刺激，更加重肝氣不舒，淤血阻滯。治療以行氣通滯，舒肝止痛，化淤調(diào)中為主。現(xiàn)代藥理學認為，大黃含的11個活性單體中的8個對胰蛋白酶等多種胰酶有明顯的抑制作用[6]。大黃在治療胰腺炎中的作用和地位越來越受到肯定[7]。此方中以柴胡、香附、大黃為君藥，予行氣舒肝通滯為主，輔以厚樸、枳實、木香、元胡、芒硝、白芍等行氣通絡止痛，黃芪、黨參、茯苓、甘草、黃芩、胡黃連等益氣健脾，和胃降逆。病員自服用中藥后，未出現(xiàn)1例并發(fā)癥，個別有輕度腹瀉，但停藥后腹瀉自止，患者比較滿意。

護理工作貫穿于治療的始終，有著重要作用，這就要求護理人員要具有高度的責任心和熟練的操作技能。同時根據(jù)本病的特點，仔細觀察并記錄患者生命體征、腹痛和排便等情況，采取心理護理、胃腸減壓護理、中藥治療護理和健康宣教等綜合護理干預措施，能消除患者過度緊張情緒，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，改變不良生活飲食習慣，提高生活質(zhì)量和自我保健的能力，從而促進患者的早日康復，減少并發(fā)癥發(fā)生，獲得滿意的治療效果[8]。

急性胰腺炎病程復雜，病情兇險，病死率較高。采用中西醫(yī)結(jié)合和綜合護理干預方法治療急性胰腺炎，患者腹痛緩解時間縮短，血、尿淀粉酶等實驗室指標下降迅速，患者術(shù)后恢復較快，近期并發(fā)癥少，住院時間縮短，屬標本兼顧的治療方法，療效確切，值得臨床推廣運用。

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編輯/申磊