摘要：目的 探討兇險性前置胎盤的臨床特點及預防診治策略。方法 對我院收治的8例兇險性前置胎盤患者臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 ①兇險性前置胎盤，年齡≥35歲，流產(chǎn)次數(shù)≥3次，剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次的發(fā)病率明顯增高；②兇險性前置胎盤是產(chǎn)科的急重癥，是妊娠晚期出血的重要原因，也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因；③8例病例中搶救成功7例，產(chǎn)婦死亡1例。剖宮產(chǎn)8例，子宮切除4例。結(jié)論 ①做好產(chǎn)前檢查、早預防、早診斷、早轉(zhuǎn)診，早治療；②術(shù)前做好充分的準備，包括與家屬的詳細溝通，備好充足的血制品，制定相應的手術(shù)方案，保守治療無效時，果斷及時進行子宮全切術(shù)。以上兩噗是兇險性前置胎盤搶救成功的關(guān)鍵，也是降低孕產(chǎn)婦死亡的重要措施。

關(guān)鍵詞：前置胎盤；胎盤植入；疤痛子宮；產(chǎn)后大出血

前置胎盤是妊娠晚期出血的重要原因，是產(chǎn)科急癥、生癥。兇險性前置胎盤又是前置胎盤中最為嚴重的一種，兇險性前置胎盤的定義是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生的前置胎盤、且胎盤附著于原子宮疤痕部位者，常伴有胎盤植入。根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層的程度，可將胎盤植入分為3類：粘連性胎盤、植入性胎盤、穿透性胎盤。進些年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，兇險性前置胎盤的發(fā)生率也明顯的上升，常常導致產(chǎn)時產(chǎn)后不可預測的大出血，且不易控制，增加了產(chǎn)科急癥、子宮切除的幾率，嚴重威脅母兒的生命。本文以我院2005年～2013年收治的8例患者為研究對象，總結(jié)診治體會，探討預防診治策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 8例兇險性前置胎盤患者年齡26～42歲，平均年齡（33.7±8.5）歲，孕周<25w2例，25～36w+6d 5例，>37w1例。剖宮產(chǎn)8例，子宮切除4例，母死亡1例，死亡病例中1例是穿透性植入胎盤。8例患者均未進行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查。

1.2臨床表現(xiàn) 5例孕中晚期無痛性陰道流血，有2例以孕晚期陰道大流血休克入院，1例孕40w無陰道流血，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)兇險性前置胎盤。

2 結(jié)果

1例術(shù)中胎盤粘連植入，切除子宮后，術(shù)中失血性休克血源不足DIC死亡。

3 討論

3.1診斷 既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血，先露高浮，胎位異常等癥狀，且影像學（三維彩超和MRI）證據(jù)表明患者的胎盤位于子宮前壁下段并覆蓋于子宮疤痕處時即可明確診斷為兇險性前置胎盤。三維彩超和MRI是目前早期診斷兇險性前置胎盤植入的有效手段。

3.2治療

3.2.1剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦，產(chǎn)前診斷及不同孕周時的正確處理對于母兒的安危至關(guān)重要。早孕時診斷為剖宮產(chǎn)疤痕子宮妊娠的處理：不能直接行清宮術(shù)，用米非司酮、甲氨碟呤治療后再在B超下或者腹腔鏡監(jiān)護下行清宮術(shù)，必要宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，或者開腹手術(shù)，切除子宮疤痕妊娠病灶，盡可能保留子宮。

3.2.2孕中期發(fā)現(xiàn)胎盤附著于子宮下段疤痕處，則考慮：兇險性前置胎盤狀態(tài)，此期孕婦不能用常規(guī)方法引產(chǎn)、無生育要求：可用米非司酮、甲氨碟呤等藥物治療后再在有輸血條件，充足血源的情況下，行剖腹取胎術(shù)；若有生育要求：轉(zhuǎn)上級醫(yī)院用米非司酮、甲氨碟呤等藥物治療、動脈栓塞后再剖宮取胎加病灶切除，保留子宮。

3.2.3妊娠晚期兇險性前置胎盤處理 應適時終止妊娠，一般在36w左右為宜，剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)前做好充分的準備。①良好的麻醉和術(shù)中監(jiān)；②經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)師和兒科醫(yī)師；③充足的血源及有力的術(shù)后監(jiān)護等都是搶救成功的關(guān)鍵。

切口的選擇：腹部以縱切口為宜，方便處理術(shù)中其他情況，如結(jié)扎盆腔血管、切除子宮等。子宮切口盡量避開胎盤，子宮下段橫切口，子宮體部或者子宮下段縱切口。快速娩出胎兒。

手術(shù)方法：視術(shù)中胎盤植入情況采取不同的手術(shù)方式，手術(shù)時預防和減少出血至關(guān)重要，正確使用縮宮為我所用、正確處理胎盤也非常重要。①開腹后如見子宮表面血管無明顯怒張，考慮胎盤植入可能性小，可采用止血帶套扎子宮下段，取子宮下段橫切口快速取出胎兒，肌注欣母沛針后快速剝離胎盤后行保守性手術(shù)，如8字縫合止血、排式、補丁縫合、背帶式縫合，宮腔堵塞，血管結(jié)扎等處理保留子宮3例；②如開腹后見子宮表面血管明顯怒張，應高度懷疑胎盤植入，若無治療條件可關(guān)腹轉(zhuǎn)綜合實力強的醫(yī)院。有處理能力：可采用止血帶套扎子宮下段，取子宮體部剖宮產(chǎn)，快速取出胎兒，立即行盆腔血管結(jié)扎，如行子宮動脈上行支縫扎，雙側(cè)子宮動脈卵巢血管交通支結(jié)扎術(shù)，當胎盤有剝離征像時松開止血帶，快速剝離胎盤，行8字縫合止血、補丁縫合、背帶式縫合等處理，術(shù)后縮宮（肌注欣母沛針）、止血等治療。保留子宮2例；③如術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿透性胎盤，出血較多，失血快，短時間內(nèi)超2000ml，不要猶豫，快速果斷切除子宮，以挽救生命；④胎盤植入呈穿透性，粘連緊，不出血，如無生育要求，可不必強行剝離，可連胎盤一起切除子宮。如有生育要求的，可以將胎盤保留于宮腔，術(shù)后嚴密監(jiān)測血HCG，預防感染，可用米非司酮、甲氟碟呤等藥物治療，等待自然排出。

3.3預防 產(chǎn)前做好婦女保健宣傳工作，讓婦女認識自然分娩的優(yōu)點，剖宮產(chǎn)的利弊，兇險性前置胎盤的危害，定期產(chǎn)前檢查，做好孕期營養(yǎng)指導，控制體重，降低剖宮產(chǎn)率，嚴格剖宮產(chǎn)指征，避免疤痕子宮再次妊娠，做好計劃生育，減少多產(chǎn)，多次刮宮，引產(chǎn)、減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，從而降低兇險性前置胎盤的發(fā)病率。

綜上所述，兇險性前置胎盤常伴胎盤植入，易出現(xiàn)嚴重的產(chǎn)后大出血、休克、DIC，子宮切除率高，術(shù)前應該與患者及家屬建立良好的溝通，充分告知手術(shù)風險及可能采取的措施；術(shù)前充足的血源，建立可輸血靜脈通道；有經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師及兒科醫(yī)師。以利于孕產(chǎn)婦及圍生兒的搶救。如發(fā)生在基層醫(yī)院，應盡早轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，做好預防工作，以降低孕產(chǎn)婦死亡率，改善圍生兒結(jié)局。

參考文獻：

[1]張怡，主編. 婦產(chǎn)科臨床心得[M].北京：科學出版社，2011：74-76.

編輯/哈濤