摘要：早期先兆流產(chǎn)是指妊娠早期，出現(xiàn)少量陰道流血，可有下腹痛，宮口未開，無妊娠物排出。對(duì)于本病中西醫(yī)治療均有獨(dú)到之處，故將近五年早期先兆流產(chǎn)的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展略作總結(jié)。本研究以得出一種安全、有效的、經(jīng)濟(jì)的中醫(yī)藥治療方法和方劑為目的，以減輕患者及家屬的壓力，提高繼續(xù)妊娠率及生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：先兆流產(chǎn)；中西醫(yī)結(jié)合；保胎

早期先兆流產(chǎn)是指妊娠不足12 w時(shí)，出現(xiàn)少量陰道流血，可有下腹痛，宮口未開，無妊娠物排出。早期先兆流產(chǎn)屬于中醫(yī)學(xué)中\(zhòng)"胎漏\"、\"胎動(dòng)不安\"、\"妊娠腹痛\"的范疇。早期先兆流產(chǎn)除因染色體異常不能治療外，絕大數(shù)患者經(jīng)及時(shí)合理治療后，能繼續(xù)妊娠。黃體功能不全（LPD）是引起早期先兆流產(chǎn)的最為重要的內(nèi)分泌因素之一。所以早期先兆流產(chǎn)保胎治療時(shí)，主要以黃體功能支持為主。中西醫(yī)治療均有獨(dú)到之處，現(xiàn)將近五年早期先兆流產(chǎn)的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展略作總結(jié)。

1西醫(yī)治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為自然流產(chǎn)的病因較為復(fù)雜。主要包括遺傳、子宮解剖異常、感染、內(nèi)分泌異常、免疫紊亂等，其中，黃體功能不全占內(nèi)分泌因素的20%～60%。針對(duì)以上病因，大部分已有相應(yīng)的治療手段，如在非孕期可對(duì)子宮畸形或肌瘤患者行整形手術(shù)；免疫紊亂、炎癥患者可在孕前給予對(duì)癥治療；在孕中期對(duì)宮頸松弛者可行結(jié)扎術(shù)。胚胎著床階段，在母體足夠數(shù)量孕酮的支持下，受精卵才能在子宮成功著床，此時(shí)孕酮的分泌主要依靠母體的妊娠黃體分泌，隨著絨毛的發(fā)育，分泌的絨毛膜促性腺激素（HCG）迅速增多，刺激黃體繼續(xù)分泌孕酮，直到胎盤形成，足以替代黃體的分泌功能。因此在孕早期應(yīng)安靜少動(dòng)，等待形成胎盤與母體建立牢固的血循環(huán)關(guān)系。孫燕[1]對(duì)本病采取首次肌肉注射絨毛膜促性腺激素10000 U，黃體酮針20 mg，以后兩者交替使用，2次/w，絨毛膜促性腺激素5000 U/次，天然黃體酮針10 mg，直至懷孕14 w。她認(rèn)為天然黃體酮針的本身生理作用加上大劑絨毛膜促性腺激素進(jìn)入孕婦體內(nèi)刺激黃體分泌E2、P，使之更接近生理分泌模式，故可提高保胎成功率；同時(shí)，大劑量絨毛膜促性腺激素配伍天然黃體酮針肌肉注射不僅能持續(xù)維持體內(nèi)HCG的峰值，還能進(jìn)一步刺激黃體分泌內(nèi)源性甾體激素，從而保持妊娠黃體的功能繼而起到保胎的作用。此外，金克龍等[2]給予黃體酮注射液20 mg肌注1次/d，同時(shí)給予維生素E、葉酸及中藥輔助治療；王雪芬等[3]根據(jù)血HCG、孕酮水平配合肌肉注射HCG 2000IU 1次/2 d，黃體酮20 mg 1次/d，均起到良好的保胎效果。生殖免疫學(xué)認(rèn)為，妊娠期孕激素抑制母體對(duì)胎兒抗原的免疫應(yīng)答反應(yīng)，抑制母體對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的排斥反應(yīng)，因此孕激素不僅有利于胚胎的植入，在妊娠前7 w，妊娠黃體分泌的孕激素亦對(duì)維持妊娠至關(guān)重要。若因孕婦體內(nèi)孕激素水平較低，不能維持正常妊娠而導(dǎo)致的早期先兆流產(chǎn)，甚至難免流產(chǎn)，則需補(bǔ)充外源性黃體酮以維持妊娠[4]。

2中醫(yī)治療

2.1辯證分型 笪紅英[5]分4型：①腎虛型：治宜健脾補(bǔ)腎、養(yǎng)血安胎，方用壽胎丸加味；②氣血虛弱型：治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血、固腎安胎，方用胎元飲加減；③血熱型：治宜滋陰清熱、養(yǎng)血安胎，方用保陰煎加味；若同時(shí)患有感冒發(fā)熱、咳嗽等熱性病應(yīng)治病與安胎并舉；④血瘀型：治以益氣活血、和血安胎，方用當(dāng)歸芍藥散加減。馬血英[6]分兩型：①脾腎氣虛型：治以補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血，方用壽胎丸加減；②陰虛血熱型：滋陰清熱、涼血止血，以壽胎丸、加味膠艾湯加減。楊氏等[7]將胎漏、胎動(dòng)不安分3型：腎精虧虛型及陰虛血熱型用壽胎丸加減，外傷胎元型用圣愈湯加減。程氏[8]分4型：腎陽虛型予益腎固沖、止血安胎之壽胎丸加減；腎陰虛型予養(yǎng)血滋腎、清熱安胎之保陰煎加減。脾腎兩虛型予補(bǔ)腎健脾止血之壽胎丸合四君子湯加減；氣血虛弱型予益氣健脾、養(yǎng)血安胎之泰山磐石散加減。

綜上，目前認(rèn)為其證候主要有腎虛、血熱、氣虛、血虛、血瘀。腎虛以壽胎丸為代表方，以菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠為主藥，臨證應(yīng)結(jié)合腎之陰陽偏盛，選加溫腎或滋陰之品；血熱型以保陰煎為代表方，藥用：生地、熟地、白芍、山藥、續(xù)斷、黃芩、黃柏等；氣血虛弱型以胎元飲、舉元煎為代表方，以人參、白術(shù)益氣補(bǔ)中；黃芪、升麻益氣提升、固攝胎元，使腎氣充足、胎系有力；血瘀型以桂枝茯苓丸為代表方，方用桂枝、茯苓通陽開結(jié)、伐邪安胎。在臨床運(yùn)用過程中，要辨明證型，靈活用藥，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胚胎發(fā)育情況。

2.2從不同臟腑論治

2.2.1從腎論治 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎主生殖，腎藏精，腎精所化之氣\"腎氣\"，它是人類生長(zhǎng)發(fā)育和生殖的物質(zhì)基礎(chǔ)。妊娠時(shí)腎虛易致胎漏（先兆流產(chǎn)）發(fā)生。因此，固腎安胎是本病的主要治則之一，從腎論治在臨床上得到了廣泛的認(rèn)可。王氏[9]以為治療反復(fù)性自然流產(chǎn)以補(bǔ)腎保胎為主，以壽胎丸為基礎(chǔ)方辯證加味，治療66例，有效62例。劉梅香[10]也用加昧壽胎丸治療先兆流產(chǎn)，腎虛為主者，酌情加重補(bǔ)腎藥量或加補(bǔ)腎之品；脾虛為主者，加重補(bǔ)脾藥量或加補(bǔ)脾之品；出血量多者，黃芩、白術(shù)改為炭劑。并選加止血?jiǎng)?。杜云波[11]自擬補(bǔ)腎養(yǎng)胎丸（菟絲子、川斷、巴戟天、杜仲、熟地、鹿角霜、枸杞子、阿膠、黨參、白術(shù)、大棗、砂仁）治療先兆流產(chǎn)。

2.2.2從脾論治 于氏等[12]運(yùn)用升陽舉陷，補(bǔ)脾安胎法治療先兆流產(chǎn)，方選補(bǔ)中益氣湯加減?；痉剑狐S芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡，炙甘草、槐花、地榆、側(cè)柏炭。治療68例，有效66例，有效率為97.06%。

2.2.3肝腎論治 趙薇等[13]認(rèn)為先兆流產(chǎn)應(yīng)從肝腎論治，用\"滋腎柔肝法\"（藥用桑寄生、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、熟地、何首烏、玄參、南沙參、麥冬、白芍、地骨皮、黃苠、阿膠）治療先兆流產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)此法可以提高先兆流產(chǎn)患者的性激素水平，降低過度應(yīng)激，改善胎盤功能，維持妊娠過程。

2.2.4脾腎論治 顧文平[14]用自擬安胎養(yǎng)血方（炙黃芪、黨參、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、麻根）治療先兆流產(chǎn)。意在補(bǔ)益脾腎固沖任、益氣養(yǎng)血保胎。楊曼[15]采用健脾養(yǎng)血、補(bǔ)腎安胎法。以當(dāng)歸、白術(shù)、山藥、砂仁、阿膠、桑寄生、菟絲子、續(xù)斷、杜仲、枸杞、女貞子為主治療早期先兆流產(chǎn)。

2.2.5肝脾腎同治 謝玉梅等[16]用自擬止血保胎湯（黨參、炒白術(shù)、砂仁、陳皮、半夏、焦健曲、炒杜仲、炒川斷、桑寄生、炒山藥、菟絲子、香附、蘇梗、枳殼、當(dāng)歸、阿膠珠、芥穗炭、黃芩、海螵蛸）治療240例，總有效率為97.1%。

2.3成方治療 史氏[17]運(yùn)用固腎安胎丸治療早期先兆流產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)治療組2個(gè)月內(nèi)繼續(xù)妊娠率明顯高于黃體酮治療，保胎成功者血孕酮也有明顯提高，并且在停藥后遠(yuǎn)期維持效果優(yōu)于對(duì)照組。陳勇等[18]運(yùn)用保胎靈片治療腎虛型早期先兆流產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)其綜合療效與黃體酮膠囊相當(dāng)，保胎靈片能升高先兆流產(chǎn)患者血清雌二醇、孕酮、血HCG，改善內(nèi)分泌失衡的狀態(tài)。

3其他療法

主要有針灸、貼敷、穴位注射。梁氏等[19]運(yùn)用針灸治療先兆流產(chǎn)60例，運(yùn)用靈龜八法和常規(guī)辨證取穴針刺法治療先兆流產(chǎn)各30例，有效率分別為100%、80%。趙氏[20]運(yùn)用菟絲子、續(xù)斷、杜仲、阿膠、艾葉各等份，研末混勻，調(diào)香油或蜂蜜外敷臍部，配合內(nèi)服胎元飲。共治療30例先兆流產(chǎn)，有效27例。肖氏[21]采用麗參注射液注射穴位公孫，腎俞治療習(xí)慣性流產(chǎn)治療22例，全部保胎成功。

4結(jié)論

西醫(yī)對(duì)孕早期的研究越來越深入，近來有研究發(fā)現(xiàn)雌激素水平急劇改變并未影響胚胎的質(zhì)量卻可能影響子宮內(nèi)膜的容受性，導(dǎo)致妊娠率降低。因?yàn)樽訉m內(nèi)膜上皮組織P受體量與內(nèi)膜組織中 E2水平相關(guān)，合適的E2/P比值是胚胎著床必須的.低雌激素使子宮內(nèi)膜成熟障礙，導(dǎo)致植入相關(guān)基因表達(dá)異常，降低了胚胎著床的成功率。所以雌激素的運(yùn)用在IVP中已得到普遍的認(rèn)可。

西醫(yī)對(duì)孕早期的治療只限于補(bǔ)充外源性激素以提高黃體功能，臨床主要應(yīng)用HCG、黃體酮及戊酸雌二醇等，但是孕期使用雌激素是導(dǎo)致胎兒尿道下裂的高危因素已經(jīng)得到證實(shí)，又有報(bào)道稱妊娠期攝入黃體酮會(huì)使圍生兒患心血管缺陷和尿道下裂的風(fēng)險(xiǎn)增加[22]。故本研究擬通過從中藥提高體內(nèi)雌激素水平入手，針對(duì)腎虛型早期先兆流產(chǎn)患者，以補(bǔ)腎固沖為基本治法，加減運(yùn)用補(bǔ)骨脂、覆盆子等中藥，使患者血E2水平平穩(wěn)上升，進(jìn)而達(dá)到保胎目的。本研究以得出一種安全、有效的、經(jīng)濟(jì)的中醫(yī)藥治療方法和方劑為目的。有利于減輕患者及家屬的思想壓力，提高繼續(xù)妊娠率及生活質(zhì)量。這不僅是為滿足社會(huì)的需求，也是中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的需求；本研究的完成有利于臨床尋求探索更多的行之有效的保胎方藥，更有利于中醫(yī)中藥的研究開發(fā)，更有利于中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展。

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編輯/肖慧