摘要：目的 探討Dixon前切除與保留肛管括約肌術(shù)式治療低位直腸癌臨床療效差異。方法 選取我院近年來(lái)收治低位直腸癌患者180例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為I組（90例）和II組（90例）；其中I組患者采用Dixon前切除術(shù)式治療；II組患者則采用保留肛管括約肌術(shù)式治療；比較兩組患者臨床復(fù)發(fā)率，隨訪生存率，排便功能恢復(fù)正常時(shí)間，Kirwan肛門功能分級(jí)及術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分等。結(jié)果 II組患者臨床復(fù)發(fā)率和隨訪生存率均顯著優(yōu)于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；II組患者排便功能恢復(fù)正常時(shí)間和Kirwan肛門功能分級(jí)均顯著優(yōu)于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同時(shí)II組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 相較于Dixon前切除術(shù)式，保留肛管括約肌術(shù)式治療低位直腸癌可有效改善復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)生存時(shí)間，恢復(fù)肛門正常功能，并提高術(shù)后生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：Dixon前切除；保留肛管括約肌術(shù)式；低位直腸癌

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院外科2009年1月～2011年12月收治低位直腸癌患者180例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為I組和II組，每組各90例；I組患者中男性28例，女性62例，年齡35～80歲，平均年齡為（65.34±8.25）歲，腫物下緣與肛門邊緣平均距離（4.83±1.04）cm，Dukes 分期中A期35例，B期38例，C期17例；II組患者中男性30例，女性60例，年齡33～80歲，平均年齡為（65.26±8.23）歲，腫物下緣與肛門邊緣平均距離（4.90±1.07）cm，Dukes 分期中A期33例，B期40例，C期17例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理活檢臨床確診直腸癌；②腫物下緣與肛門邊緣距離<6 cm；③腫物直徑<4 cm；④肛管直腸環(huán)無(wú)腫物浸潤(rùn)；⑤肛門括約肌功能完好；⑥家屬簽署知情同意書，自愿加入研究。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②循環(huán)系統(tǒng)功能無(wú)法耐受手術(shù)；③無(wú)法完成隨訪。

1.2方法 兩組患者術(shù)前行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，抗感染及糾正水鹽代謝紊亂；I組患者行Dixon 前切除術(shù)治療，即切除直腸、乙狀結(jié)腸腸管范圍為距腫物上緣上方 10 cm 及下方3 cm，之后以雙吻合器對(duì)直腸、乙狀結(jié)腸行斷端吻合；II組患者行保留肛管括約肌術(shù)式治療，術(shù)中操作應(yīng)遵循無(wú)瘤、保留肛管括約肌原則，即肛門充分?jǐn)U張后，環(huán)形切開齒狀線，剝離直腸黏膜斷端上方1～2 cm，探查確定肛管直腸環(huán)上緣，并以此作為直腸切斷平面；腸管切除范圍同I組，確保結(jié)腸及系膜無(wú)扭轉(zhuǎn)；依次縫合乙狀結(jié)腸斷端、殘余肛提肌及乙狀結(jié)腸-齒狀線粘膜肌層。

1.3觀察指標(biāo)[1] 3年，記錄患者吻合口、盆腔復(fù)發(fā)例數(shù)，1年及3年生存例數(shù)；②記錄患者排便功能恢復(fù)正常時(shí)間；③依據(jù)Kirwan標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肛門功能評(píng)價(jià)：1級(jí)為排便控制良好，2級(jí)為排氣失控，3級(jí)為偶有排便失控，4級(jí)為經(jīng)常排便失控，5級(jí)為完全排便失控[1]；④依據(jù)我院自擬直腸癌患者生活質(zhì)量調(diào)查量表進(jìn)行術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括食欲、負(fù)面情緒、睡眠質(zhì)量、排便功能、身體疲憊、日常生活與工作能力、家屬理解配合、身體疲乏、疾病相關(guān)知識(shí)、心理狀態(tài)及治療依從性等10部分，每部分各10分，總分100分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究選擇Epidata 3.02和SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)；P<0.05判定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床復(fù)發(fā)率和隨訪生存率比較 II組患者臨床復(fù)發(fā)率和隨訪生存率均顯著優(yōu)于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者排便功能恢復(fù)正常時(shí)間和Kirwan肛門功能分級(jí)比較 II組患者排便功能恢復(fù)正常時(shí)間和Kirwan肛門功能分級(jí)均顯著優(yōu)于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 I組和II組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分分別為（56.75±9.24）分，（84.86±14.10）分；II組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

腫物下緣距齒狀線距離<7 cm直腸癌被稱為低位直腸癌，一般需行外科手術(shù)腫物切除治療[2]。傳統(tǒng)Miles術(shù)式腫物切除徹底，但無(wú)法保證腫物下緣距肛門邊緣<5 cm，故術(shù)后需永久性行結(jié)腸造口，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量；故保肛手術(shù)已成為目前低位直腸癌治療趨勢(shì)。

近期研究顯示，低位直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移多為向上擴(kuò)散，下方浸潤(rùn)幾率較小，且浸潤(rùn)范圍<2 cm，大大提高了手術(shù)保肛治療可能性[3]。保留肛管括約肌術(shù)式治療低位直腸癌具有以下優(yōu)點(diǎn)：①確保肛管、肛門內(nèi)外括約肌及肛提肌完整性；②術(shù)中將腫物拖出肛門直視切除有助于徹底切除腫物、清洗病變腸段，可降低手術(shù)切緣腫物殘留陽(yáng)性率；③可對(duì)Dixon手術(shù)無(wú)法實(shí)施小骨盆低位直腸癌患者在肛門外進(jìn)行直腸吻合，增加了手術(shù)適應(yīng)癥；④直視下能夠精確保留齒狀線以上>1 cm粘膜[4]，有利于降低術(shù)后肛門括約肌功能異常風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究結(jié)果中，II組患者臨床復(fù)發(fā)率和隨訪生存率均顯著優(yōu)于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示與Dixon前切除術(shù)式比較，保留肛管括約肌術(shù)式治療低位直腸癌在降低術(shù)后復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存時(shí)間方面具有優(yōu)勢(shì)；II組患者排便功能恢復(fù)正常時(shí)間和Kirwan肛門功能分級(jí)均顯著優(yōu)于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明保留肛管括約肌術(shù)式有助于保護(hù)低位直腸癌患者肛門功能；而II組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），則證實(shí)保留肛管括約肌術(shù)式可提高低位直腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量，效果優(yōu)于Dixon前切除術(shù)式。

筆者認(rèn)為實(shí)施保留肛管括約肌術(shù)式治療低位直腸癌應(yīng)注意以下問(wèn)題：①腫物Dukes分期為A、B級(jí)，且直徑<直腸周徑1/2；②術(shù)中注意避免擠壓腫物，防止腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散；③無(wú)直腸腫物切除史；④腸管下緣無(wú)腫物殘留[5]；⑤注意行直腸及系膜徹底淋巴結(jié)清掃，評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展?fàn)顩r，必要時(shí)行全直腸系膜切除（TME）治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]左富義，于波，梁振家，等.新輔助治療后經(jīng)肛門部分內(nèi)括約肌切除治療超低位直腸癌35例療效觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（9）：175-177.

[2]王哲近，周振旭，朱恒梁，等.腹腔鏡全直腸系膜切除聯(lián)合經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除保肛術(shù)治療超低位直腸癌[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11（2）：135-138.

[3]王健寶.超低位直腸癌經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)保肛手術(shù)的療效分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18 （19）：3309-3311.

[4]王為華.全直腸系膜切除聯(lián)合雙吻合器用于低位直腸癌治療的療效探討[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2012，19（15）：2349-2351.

[5]唐曉軍，龐利群，趙耀.腹腔鏡下直腸拖出切除治療低位直腸癌的臨床研究[J].中華全科醫(yī)師雜志，2011，10（12）：894-896.

編輯/肖慧