摘要：報(bào)告63例尖端扭轉(zhuǎn)型室速患者的護(hù)理。維持心電的穩(wěn)定是護(hù)理的重點(diǎn)，尤其是對QT間期的監(jiān)測。糾正誘發(fā)病因、控制觸發(fā)因素是成功搶救尖端扭轉(zhuǎn)型室速的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：尖端扭轉(zhuǎn)型室速；長QT；護(hù)理

尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）是一種多形性室速，主要發(fā)生在心臟復(fù)極延長時，其心電圖特點(diǎn)是QRS波極性圍繞基線偏轉(zhuǎn)，心室率200～400次/min，通常表現(xiàn)為短串陣發(fā)形式，但也能出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)作甚至蛻變?yōu)樾氖翌潉?，因此是一種潛在致命性心律失常[1]， 見圖1。

臨床上，心肌炎、心肌病、心力衰竭、心肌缺血、心肌梗死、緩慢性心律失常、先天性長QT綜合征等諸多心臟疾病以及低鉀血癥、藥物引起QT間期延長等病理生理?xiàng)l件可伴發(fā)TDP。因此TDP是CCU病房常見的需要緊急處理的心律失常之一。通過對我科CCU病房2006年1月～2009年1月收治的53例TDP患者的回顧性分析，探討惡性心律失常的護(hù)理措施及體會，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月～2014年1月TDP患者63例，其中男35例，女28例，年齡6～82歲，平均年齡（46.6±3.4）歲。心血管疾病患者44例，其中急性心肌梗死14例，藥源性（心血管藥物）9例，暴發(fā)性心肌炎7例，三度房室阻滯6例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征4例，先天性長QT綜合征2例，擴(kuò)張型心肌病2例，老年退行性心瓣膜病1例，起搏器植入術(shù)后1例；非心源性疾病患者13例，其中電解質(zhì)紊亂8例，藥源性（非心血管藥物）3例，低體溫1例。

1.2方法 患者入院后首先注意全身情況，穩(wěn)定生命體征，糾正代謝紊亂，完善包括電解質(zhì)在內(nèi)的常規(guī)生化檢查、12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，全部患者均給予持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)。

1.3測量指標(biāo) 測量12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖的QT間期，并按Bazett公式校正，即心率校正的QT間期（QTc）。QT間期是指12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖最早QRS波起點(diǎn)至最晚T波終點(diǎn)。Bazett公，因QT間期隨心率的改變而發(fā)生變化，心率加快則QT間期縮短，反之則延長，因此利用Bazett公式消除心率對QT間期的影響。

2 結(jié)果

3 護(hù)理

3.1一般護(hù)理 完善血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、肝功等生化檢查，異常指標(biāo)應(yīng)及時復(fù)查，了解疾病轉(zhuǎn)歸情況。監(jiān)測每小時尿量，記錄24h出入量。監(jiān)測患者的生命體征，采集每小時以及每次TDP發(fā)作時的心律條圖。

3.2心律護(hù)理 心律護(hù)理包括心臟節(jié)律和頻率的監(jiān)護(hù)。TDP發(fā)作時，了解患者有無黑蒙、暈厥、抽搐等癥狀以及記錄發(fā)作時的血壓，床旁準(zhǔn)備好搶救車、除顫儀以及心肺復(fù)蘇設(shè)備。42例（79.2%）患者TDP發(fā)作形式為短串陣發(fā)，持續(xù)3～15s自行終止，患者除心悸外并無其它癥狀以及相關(guān)血流動力學(xué)紊亂，此類患者無需電轉(zhuǎn)復(fù)，以免帶給患者帶來不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和痛苦，首選硫酸鎂治療；如果患者在TDP發(fā)作時有阿-斯綜合征發(fā)作、血流動力學(xué)不穩(wěn)則應(yīng)首選電轉(zhuǎn)復(fù)治療。

預(yù)測TDP發(fā)作的心電特征之一是長-短周期序列，即長R-R間期后緊跟短R-R間期（如圖1），第一個和第二個QRS波組成長R-R間期，第二個和第三個QRS波組成短R-R間期。強(qiáng)調(diào)的是，室性早搏參與短R-R間期的形成，因此，復(fù)雜室早或室早增多是發(fā)生TDP的前兆。

3.3心理護(hù)理 TDP患者有緊張、焦慮、煩躁、恐懼等心理。患者緊張情緒產(chǎn)生的原因有：①收入CCU病房，為自身疾病的嚴(yán)重性擔(dān)憂，特別是暴發(fā)性心肌炎是一種死亡率極高的疾病，我科收治的6例患者4例死亡，該病多為中青年患者，入院后常有過多的思想包袱，心情較為沉重、陰郁；②陌生環(huán)境，親人不在身邊的孤寂感，此類情緒問題老年患者多見；③對電轉(zhuǎn)復(fù)的恐懼感。有些患者表面平靜，內(nèi)心卻焦慮不安。我們曾遇到1例31歲女性暴發(fā)性心肌炎患者，入院后雖然安靜，配合治療，但在首次電轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)現(xiàn)患者暗自流淚；另1例65歲女性急性廣泛前壁心肌梗死患者，經(jīng)歷多次電轉(zhuǎn)復(fù)后，對醫(yī)護(hù)人員的走近即產(chǎn)生恐懼感。我們了解患者不同的心理狀態(tài)，對患者提出的問題耐心解釋，有針對地做好心理護(hù)理，使患者增強(qiáng)信心，處于最佳的治療狀態(tài)。基礎(chǔ)和臨床研究證實(shí)，交感神經(jīng)興奮能促進(jìn)TDP發(fā)作，給予患者及時的心理安慰和疏導(dǎo)，消除患者的緊張情緒可減少TDP發(fā)作，必要時應(yīng)用抗焦慮、鎮(zhèn)靜藥物，例如靜脈注射安定5～10mg。

3.4維持內(nèi)環(huán)境的平衡 實(shí)驗(yàn)室電解質(zhì)檢查、血?dú)夥治瞿芘袛嗷颊哂袩o電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡；出入量記錄可判斷患者是否存在容量失衡。低鉀血癥是臨床最常見的誘發(fā)TDP的病理生理?xiàng)l件，8例電解質(zhì)紊亂患者中7例為低鉀血癥，1例為低鈣血癥，死亡的1例低鉀血癥患者血鉀濃度<1.2mmol/L，臨床表現(xiàn)為頑固性TDP，病因?yàn)楦腥拘愿篂a；3例急性心肌梗死患者均是在連續(xù)大劑量使用利尿劑后出現(xiàn)TDP，復(fù)查血鉀濃度均較入院時下降，平均入院時血鉀濃度（3.7±0.6）mmol/L，利尿2d后下降至（2.7±0.7）mmol/L。低鉀血癥誘發(fā)的TDP，治療的關(guān)鍵是及時補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，TDP發(fā)作時如果患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，不管血鎂濃度，2～3min內(nèi)彈丸式注射鎂鹽2g后繼以2～4mg/min的速度鎂鹽靜滴，如果患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即給予電轉(zhuǎn)復(fù)。接受利尿劑治療的患者，應(yīng)觀察、記錄出入量，如出量明顯大于入量，要警惕低鉀血癥的發(fā)生，可每日復(fù)查一次電解質(zhì)；另一個需要警惕的醫(yī)源性低鉀血癥是高濃度、大劑量輸入葡萄糖溶液和極化液時，只要患者無補(bǔ)鉀的禁忌，應(yīng)同時補(bǔ)充鉀鹽。低鉀血癥引起的心律失常不僅與血鉀水平有關(guān)，更與丟鉀速度有關(guān)，短期大量鉀丟失伴頻發(fā)室性早搏、TDP發(fā)作的患者可才采取高濃度補(bǔ)鉀：生理鹽水50ml+氯化鉀0.5g，微泵注入，時間不少于1h，每使用2～3個單位后復(fù)查血鉀。

3.5觀察心電圖的QT間期 心電圖的QT間期定義為QRS波波群起始部至T波終末部的時間間隔，反應(yīng)心室的電節(jié)律間期，代表心室收縮期的電活動時間，是心室去極化和復(fù)極化過程的總時程。QT間期改變主要與心室復(fù)極化過程有關(guān)。由于QT間期受心率影響，常使用Bazett公式進(jìn)行校正：QTc=QT，其中QT間期為實(shí)測值，RR間期代表心率。QTc正常值男女均小于440ms。心電圖預(yù)測TDP最重要的指標(biāo)即QT間期延長。全部53例TDP患者實(shí)測QT間期均>600ms，最長780ms，平均640±30ms，QTc間期均>500ms，隨著患者病情的緩解，QT間期和QTc間期不斷縮短，而持續(xù)延長者預(yù)后不佳。嚴(yán)格來說，QT和QTc間期測值應(yīng)以12導(dǎo)聯(lián)心電圖為基準(zhǔn)，由于很多心電監(jiān)護(hù)儀僅能采集單導(dǎo)聯(lián)心電圖且臨床上Bazett公式計(jì)算較為繁瑣，我們每小時采集一次單導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)儀記錄條圖，測量QT間期，發(fā)現(xiàn)QT間期>600ms時患者TDP發(fā)作較為頻繁，可以作為粗略的臨床評估指標(biāo)。藥源性尖端扭轉(zhuǎn)性3例患者均為服用索他洛爾所致，停藥后，患者QT間期進(jìn)行性縮短，全部好轉(zhuǎn)出院；相反，死亡的急性心肌梗死、暴發(fā)性心肌炎患者，心電圖持續(xù)性QT間期>600ms。國外文獻(xiàn)指出QT間期是急性心肌梗死早期一種常見心電現(xiàn)象，可預(yù)測急性心肌梗死后頭48h的室性心律失常。

3.6穩(wěn)定基礎(chǔ)心率 TDP常與緩慢心律失常合并出現(xiàn)，對于三度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者伴發(fā)的TDP，提高患者的基礎(chǔ)心率可抑制室性心律失常的發(fā)生，首選藥物為異丙腎上腺素，只要患者無禁忌，心率可提高至80～100次/min。一些緩慢心律失常的患者在心率提高后會出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀，可采用逐步提高心率的方法。異丙基腎上腺素主要的副作用是誘發(fā)心律失常以及心率增快后誘發(fā)心絞痛等，用藥期間應(yīng)注意觀察患者有無新發(fā)心律失常以及胸痛等癥狀，必要時減慢低速或停用。如異丙基腎上腺素提高心率不顯著，應(yīng)及時植入永久性或臨時性起搏器，前者對于永久性三度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等患者可作為首選治療。緩慢心律失常合并快速室性心律失常時，如無基礎(chǔ)心率保證，大劑量抗心律失常藥物有導(dǎo)致心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)調(diào)的是，緩慢心律失常合并快速性室性心律失常的患者，在心動過速停止后，有心臟停搏的風(fēng)險(xiǎn)，其原因是快速心律失常對逸搏節(jié)律的超速抑制作用，我們曾遇到2例三度房室阻滯合并TDP的患者，阿-斯綜合征并非出現(xiàn)在TDP發(fā)作時而是發(fā)作后引起的長時間心臟停搏，最長停搏時間32s，對此類患者應(yīng)安排床旁專人護(hù)理，隨時進(jìn)行胸外心臟按壓。心室起搏點(diǎn)不穩(wěn)定的患者應(yīng)盡早植入永久性心臟起搏點(diǎn)，避免長時間手術(shù)等待期間造成的死亡。我科死亡的1例三度房室傳導(dǎo)阻滯患者是因經(jīng)濟(jì)原因，拒絕安裝永久性人工心臟起搏器，后反復(fù)發(fā)作持續(xù)性TDP，搶救無效死亡，其余7例緩慢心律失常合并TDP的患者經(jīng)改善心率、鎂鹽、起搏器等治療后，TDP消失未再發(fā)。

3.7其它護(hù)理 暴發(fā)性心肌炎、急性心肌梗死合并心源性休克等重癥心臟疾病的患者，多因心肌嚴(yán)重受損，病情難以逆轉(zhuǎn)，預(yù)后不佳。此類患者合并的TDP較為頑固，床旁配護(hù)急救車和除顫儀，監(jiān)測患者生命體征和血流動力學(xué)，如患者神智清醒，避免床旁討論患者的病情，以免加重患者的心理負(fù)擔(dān)，特別是有些患者對醫(yī)護(hù)人員的搖頭、嘆氣等動作較為敏感，注意此類誤導(dǎo)患者的舉止。某些聲響、光閃等意外驚嚇可能誘發(fā)先天性長QT綜合征患者的TDP，應(yīng)加以防范。

4 小結(jié)

尖端扭轉(zhuǎn)型室速是一種危及患者生命的心律失常，不同患者具有不同的誘發(fā)因素和發(fā)作特點(diǎn)。我們的體會是，成功的搶救得益于護(hù)理人員對病情的詳細(xì)了解，加強(qiáng)病理生理的觀察和護(hù)理，對異常情況的及時發(fā)現(xiàn)和處理，以使患者順利度過危險(xiǎn)期，提高存活率。

參考文獻(xiàn)：

[1]James L. Scott.Torsades de pointes[J].J Emerg Med，1985，3（3）： 289-294.

編輯/哈濤