摘要：目的 探討和分析胰腺損傷術(shù)后腹腔大出血的治療方法和防范措施。方法 選取我院收治的不同等級(jí)胰腺損傷患者42例，其中22例行遠(yuǎn)端胰體尾切除術(shù)或脾切除術(shù)治療，16例行胰頭斷端縫合聯(lián)合胰體尾空腸Roux-Y式吻合術(shù)治療，4例行胰管吻合。結(jié)果 42例患者中，有38例痊愈，痊愈率為90.5%；4例死亡，死亡率為9.5%；術(shù)后15例患者發(fā)生感染，經(jīng)對(duì)癥處理后均痊愈，隨訪調(diào)查均未合并糖尿病及明顯消除功能障礙者。結(jié)論 對(duì)于胰腺損傷患者，采用遠(yuǎn)端胰腺或脾切除術(shù)治療，可減少術(shù)后腹腔大出血的發(fā)生，臨床治療可采用三秋壓迫止血法治療，其具有安全性高、療效好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣及應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：胰腺損傷；腹腔大出血；三球壓迫止血法

腹腔大出血是胰腺損傷術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，其病死率高達(dá)50%，給患者生命健康帶來(lái)嚴(yán)重的危害。胰腺損傷術(shù)后發(fā)生腹腔大出血的原因與胰瘺、胰腸吻合口瘺密切相關(guān)。臨床治療該種并發(fā)癥應(yīng)注重早期及時(shí)采取止血措施，避免患者出血量增大而危及生命。針對(duì)這種情況，本文選取我院收治胰腺損傷患者42例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并探討胰腺損傷術(shù)后腹腔大出血的治療方法和防范措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取我院2011年3月～2013年5月收治的胰腺損傷患者42例作為研究對(duì)象，其中男性32例，女性10例；年齡19～52歲，平均年齡（33.4±10.3）歲。胰腺損傷分為閉合性和開(kāi)放性，在42例患者中，閉合性損傷患者有34例，開(kāi)放性損傷8例；單純胰腺損傷12例，合并其它臟器損傷30例；所有患者損傷至診治時(shí)間為2～40h，平均時(shí)間為（18.4±1.1）h。根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)器官損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（III～I(xiàn)V級(jí)），本文42例研究對(duì)象中，III級(jí)患者有37例，IV級(jí)患者有5例。

1.2 方法 42例胰腺損傷患者均行急診手術(shù)治療，在糾正休克、治療其他臟器損傷的基礎(chǔ)上，開(kāi)腹探查治療胰腺損傷。III級(jí)37例胰腺損傷患者中，15例行胰體尾部切除術(shù)或脾切除術(shù)，5例行胰體尾切除保留脾臟，3例行胰管吻合，14例行胰頭斷端縫合+胰體尾空腸Roux-Y式吻合術(shù)。IV級(jí)5例胰腺損傷患者行十二指腸修補(bǔ)后，2例行胰頭斷端縫合+胰體尾空腸Roux-Y式吻合術(shù)，3例行胰頭斷端縫合+遠(yuǎn)端胰頸、體、尾部切除術(shù)+脾切除術(shù)。所有患者于術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

2.1治療效果 42例患者中，有38例痊愈，痊愈率為90.5%；4例死亡，死亡率為9.5%。18例行遠(yuǎn)端胰體尾部切除+脾切除術(shù)，5例行胰體尾切除保留脾臟，其中有2例死于多器官功能衰竭，2例出現(xiàn)胰瘺；16例行胰頭斷端縫合+胰體尾空腸Roux-Y式吻合術(shù)，其中有9例術(shù)后出現(xiàn)胰腸吻合口瘺合并腹腔大出血，再次開(kāi)腹手術(shù)分離胰腸吻合，封閉空腸游離端，切除胰體尾，緊急止血，其中2例術(shù)中死亡；3例行胰管吻合患者，術(shù)后發(fā)生腹腔大出血（出血量>800ml），經(jīng)介入治療及開(kāi)發(fā)手術(shù)切除胰體尾及脾臟后治愈。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后發(fā)生切口感染15例，其中有4例隨診出現(xiàn)胰腺假體囊腫，行囊腫-空腸Roux-Y吻合術(shù)后痊愈；術(shù)后跟蹤隨訪另外33例患者，無(wú)并發(fā)糖尿病及明顯消化功能障礙者。

3 討論

胰腺損傷等級(jí)較低者，由于損傷未至主胰管，胰液滲漏量較少，利用引流可以有效阻止胰液腐蝕程度加劇，這種情況下，患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔大出血的幾率較小[1]。而胰腺損傷等級(jí)較高者，由于損失觸及主胰管，術(shù)后主胰管胰液滲漏，造成腐蝕范圍擴(kuò)大，致使術(shù)后腹腔大出血的幾率大大提升[2]。在本文研究中，行近端封閉、遠(yuǎn)端胰體切除或脾切除術(shù)23例，有2例出現(xiàn)胰瘺，無(wú)腹腔大出血發(fā)生；性胰頭斷端縫合+胰體尾空腸Roux-Y式吻合術(shù)16例患者中，有9例發(fā)生胰腸吻合口瘺及腹腔出血，引起該種情況的原因不僅與吻合技術(shù)有關(guān)，同時(shí)與手術(shù)方式選擇不當(dāng)密切相關(guān)[3]。

胰體尾空腸Roux-Y式吻合術(shù)治療存在的主要風(fēng)險(xiǎn)就是胰腸吻合口瘺。在胰十二指腸切除術(shù)中，胰腸吻合口瘺的發(fā)生率較高，約在20%左右，而死亡率則在40%左右。對(duì)于胰腺損傷嚴(yán)重且合并多種臟器損傷者，受機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，內(nèi)部環(huán)境不穩(wěn)定等因素致使切口愈合效果不佳，導(dǎo)致胰腸吻合口瘺的發(fā)生率大大提升[4]。

胰腺損傷后要采取充分有效的引流措施，在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)選擇正確合理的手術(shù)方式，這樣有利于防止和減少胰腸吻合口瘺及術(shù)后腹腔大出血等并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)學(xué)者研究表明，對(duì)于胰腺體尾部損傷者，術(shù)中開(kāi)腹探查發(fā)現(xiàn)胰腺損傷存在累及主胰管的可能性，需及時(shí)采取胰腺體尾部切除術(shù)治療。相關(guān)學(xué)者研究認(rèn)為，胰頸體尾部嚴(yán)重?fù)p傷或橫斷傷者，適宜采取近端胰腺縫合、遠(yuǎn)端切除，不適宜采用近端封閉、遠(yuǎn)端與空腸行Roux-Y式吻合或近、遠(yuǎn)端同時(shí)與空腸吻合或胰管吻合術(shù)。還有學(xué)者認(rèn)為，若患者胰腺損傷位置位于腸系膜上靜脈左側(cè)，胰頭部胰管無(wú)損傷，應(yīng)行遠(yuǎn)端胰腺切除，近端結(jié)扎，該手術(shù)方式較為簡(jiǎn)單，對(duì)胰腺出血的控制效果較為理想，而且術(shù)后并發(fā)癥較少，對(duì)內(nèi)外分泌功能的影響較小[5]。

當(dāng)前，關(guān)于胰腺損傷位于腸系膜上靜脈右側(cè)的處理尚未達(dá)成統(tǒng)一。有些學(xué)者認(rèn)為，切除損傷遠(yuǎn)側(cè)胰腺會(huì)影響內(nèi)分泌功能缺失，應(yīng)行近端胰腺縫合、遠(yuǎn)端與空腸Roux-Y吻合。但有些學(xué)者則認(rèn)為，切除損傷遠(yuǎn)側(cè)胰腺，或近端全胰切除，保留足夠胰島細(xì)胞，能夠維持胰腺功能正常。在本文治愈患者中未發(fā)現(xiàn)合并糖尿病及消化功能障礙較為明顯者，由此說(shuō)明對(duì)于胰頸體尾部損傷較為嚴(yán)重者，行胰腺近端縫合、遠(yuǎn)端切除不會(huì)影響患者內(nèi)外分泌功能。

對(duì)于胰腺損傷術(shù)后腹腔大出血的情況，可采取介入栓塞的方法止血，雖然這種方法的止血效果較好，但其無(wú)法有效控制感染，且在胰液、腸液增多的情況下，再次引發(fā)大出血的可能性就會(huì)大大增加。因此，對(duì)于這種情況，應(yīng)采取開(kāi)腹探查治療。通常情況下，術(shù)后腹腔大出血的出血點(diǎn)位于粘連腸管間隙，根據(jù)空間窄、術(shù)野模糊、暴露困難等制約因素，可采用三球壓迫止血法治療。為了保證搶救成功，術(shù)中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①因術(shù)后形成胰腸吻合口瘺，加之局部組織感染、水腫，再次采取修復(fù)愈合的幾率較小，因此，術(shù)中拆除胰腸吻合能夠有效避免術(shù)后再出血及腹腔膿腫發(fā)生。②術(shù)中切除遠(yuǎn)端胰腺，脾臟切除與否可視手術(shù)情況而定；③在患者病情允許的情況下，術(shù)中應(yīng)切除與胰腺遠(yuǎn)端吻合的空腸短臂；若患者病情不允許，可在近端吻合處封閉空腸。

綜上所述，對(duì)于胰腺損傷患者，選擇胰腺極端縫合、遠(yuǎn)端切除術(shù)治療可有效避免腹腔大出血的發(fā)生，同時(shí)，采用三球壓迫止血法治療術(shù)后腹腔大出血具有安全性高、效果好、止血快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣及應(yīng)用。

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編輯/蘇小梅