摘要：目的 探討PBL 教學法對提高血液凈化?？谱o士臨床實踐培訓效果的作用。方法 將54名進行血液凈化專科護士臨床實踐培訓學習的護理學員隨機分為對照組和實驗組，對照組采用常規(guī)教學法；實驗組采用PBL教學法。比較兩組學員在理論考試成績、臨床實踐操作、工作能力及綜合素質方面的差異。結果 實驗組的理論考試成績、臨床實踐操作、工作能力均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。結論 與常規(guī)教學法相比，PBL 教學法更能提高實驗教學質量，有助于培養(yǎng)綜合能力。

關鍵詞：PBL 教學法； 血液凈化?？谱o士；臨床實踐培訓

血液凈化是一門?？菩院图夹g性很強的技術，涉及的知識面廣，要求護士具有扎實的腎科知識和臨床護理知識，以及良好的溝通能力、判斷能力和敏銳的觀察能力[1]。目前對血液凈化?？谱o士臨床實踐的培訓過程中，大多以\"師徒\"帶教模式為主，1個或多個學員在某一帶教老師的指導下進行臨床實踐知識、技能的學習，在整個臨床實踐培訓過程中以\"填鴨\"式的方式被動接受知識，少有主動學習、反思，這種傳統(tǒng)培訓方式已不能滿足血液凈化?？谱o士臨床實踐培訓的要求。而以問題為基礎的教學法（PBL）已成為國際流行的一種教學模式，這種教學強調以問題解決和多種學習途徑為中心，激發(fā)和支持學習者的高水平思維[2]。目的是引導學生自學，提高學生獨立解決問題的能力[3]。2013年始，我科將PBL教學法應用在血液凈化?？谱o士臨床實踐培訓中，取得了良好效果，現(xiàn)將結果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2013年3月招收的29名學員作為觀察組，均為女性，年齡20～48歲，平均年齡（33.8±6.95）歲；學歷：本科5名，大專20名；職稱：主管及副主任護師11名，護師10名；從事血透護理工作年限 0～9年，平均年限（6.55±2.04）年。將2012年3月招收的29名學員作為對照組，均為女性，年齡23～45歲，平均年齡（31.99±7.14）歲；學歷：本科4名，大專21名；職稱：主管及副主任護師10名，護師10名；從事血透護理工作年限0～6年，平均年限（4.20±1.420）年。兩組學員的?？评碚?、?？茖嵺`及負責臨床實踐帶教老師均相同；兩組年齡、學歷、從事血透護理工作年限、職稱、醫(yī)院等級比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

1.2方法

1.2.1培訓方法 兩組均先參加為期4w的有關血液凈化?？频睦碚撜n學習，并于4w后在本基地進行為期8w的專業(yè)技能和理論實踐培訓，經(jīng)過理論和實踐考核及參加由重慶市衛(wèi)生局組織的血液凈化?？谱o士理論考試，考試通過者方可取得?？谱o士資格證書。兩組均按照培訓大綱（?？评碚撝R，?？萍夹g及護理知識，醫(yī)院感染控制及檢測，護理管理、健康教育、人際溝通、透析患者及家屬的護理理論、透析液和設備的維護、管理和操作規(guī)范等相關知識）授課。?？评碚撝R學習部分由我院醫(yī)療、護理及工程技術教師按培訓大綱授課（4w），學員聆聽并記筆記，理論課結束進行理論考試。

1.2.2觀察組實施臨床實踐培訓方法 臨床實踐課（8w），觀察組采用PBL教學法，具體方案如下。

1.2.2.1集體討論，確定方案 護士長及主管教學的老師根據(jù)血液凈化?？谱o士培訓教材的各章節(jié)內容，結合實習大綱要求，并查閱相關臨床資料后共同商討，制定1份新培訓計劃，原計劃中各個重點內容被一個個案例以問題的形式引出，主要的問題如下：①如何對自己科室的血液凈化設備管理？如何規(guī)范化操作各種機器及步驟（如安裝管路、預沖、引血上機、下機及消毒接臺操作等）；②血液凈化過程中血管通路的維護，穿刺技巧及要點有哪些？③如何護理血液凈化過程中的患者，觀察的重點內容有哪些？④血透過程中即刻并發(fā)癥有哪些，如何處理和預防？⑤透析患者遠期并發(fā)癥有哪些，如何針對透析患者進行預防與管理；⑥如何對透析患者透析充分性進行評價，透析不充分的臨床表現(xiàn)有哪些？如何隨訪？改進措施有哪些？⑦透析患者飲食與營養(yǎng)方面的護理，如何對透析患者進行飲食指導？⑧透析患者及家屬的心理護理技巧，如何加強護患、患者與家屬及護士與家屬彼此間的有效溝通？⑨透析患者的運動、藥物方面的管理；⑩血液透析中心的醫(yī)院感染控制及檢測內容有哪些？如何檢測，執(zhí)行院感內容；〇11血透中心的成本及人力資源的管理；〇12血透中心護理風險的預防及管理；〇13血液透析護理專業(yè)外語的學習及信息的管理；〇14特殊透析患者的護理內容及觀察重點有哪些？〇15透析過程中機器常見報警原因及處理措施有哪些？并把計劃發(fā)給實驗組的每個學員。按照計劃，每天的培訓內容被分為兩部分進行，第一部分為上午時間，由老師引領學員進行實踐操作，演練及學習。下午則由老師對案例進行分析引導，學員集體進行交流、總結。

1.2.2.2 分組自學，討論總結 按照經(jīng)典PBL課程的模式，對觀察組的29人進行隨機分組，分為6組，每組5人，每組小組長由組員輪流擔任，各組有固定的6位帶教老師負責操作實踐指導，每次上午實踐操作時，帶教老師負責引導、監(jiān)督、示范及教學，而小組長組織全組學員進行演示及練習。下午則在帶教老師做好案例引導之后，小組長組織學員討論并對每位學員進行職責分配，學員可以通過圖書館查閱、?？茣殚喖半娔X檢索等途徑進行學習和了解相關知識，運用到問題的解決中，準備工作一般預計給學員1～3d時間，最后由小組長進行資料整理、匯總。

1.2.2.3課堂交流，集思廣益 帶教老師組織學員就本次案例、問題回顧后進行積極討論，由小組長就所要學習和解決的問題進行總結、匯報，其他小組的學員可以隨時進行糾正補充，各個小組長就其他學員的建議進行概括，完善各自的小結報告。同時，帶教老師在學員充分討論的情況下根據(jù)6份小結報告進行解答及點評，圍繞案例結合所要解決問題的重點、要點內容進行精講，對小報告中未體現(xiàn)的知識點進行補充?；仡櫩偨Y解決臨床護理問題的有效方法和途徑，對學員的學習情況作出評價，表揚表現(xiàn)最突出的學員，鼓勵其他學員學習。

1.2.2.4理論實踐，動靜結合 教學中以圍繞病例，解決問題進行，除了及時傳遞專業(yè)理論知識外，可以將涉及的操作技能進行整合（如自始至終的透析管路安裝、預沖、引血上機及下機的規(guī)范化操作練習，血管通路的管理及常見即刻并發(fā)癥的預防及處理的現(xiàn)場教學等），加強學員對操作不規(guī)范或不當（現(xiàn)場隱蔽性攝像、照片）產(chǎn)生后果的認識，在當日下午的理論學習前予以講評，在次日上午的臨床實踐操作練習中做到理論與實踐相結合。

1.2.3對照組實施臨床實踐培訓方法 對照組采用傳統(tǒng)的帶教方式：為一對一師帶徒式的操作培訓，要求學員通過培訓能夠規(guī)范掌握所有能夠提供培訓透析機器的操作及常用的血液凈化技術，能夠進行透析過程中患者的護理和病情觀察以及透析突發(fā)事件的處理。通過帶教培訓，使得?？谱o士不僅通過系統(tǒng)的、全面的培訓，提高血液透析?？浦R水平，而且能夠有效掌握規(guī)范的血透技術操作和提高對患者的管理。兩組臨床實踐培訓結束由科室護士長及帶教教師考核學員給出考核成績。

1.2.4教學評價方法

1.2.4.1成績考核 培訓結束后進行血液凈化?？谱o士理論知識和操作技能的考核。理論知識采用閉卷考試，按照培訓內容由各個章節(jié)上課老師出題，本科主任審閱，護理學院統(tǒng)一進行印發(fā)試卷組織考試，批卷采用流水作業(yè)法進行。操作技能考核：將觀察組和對照組學號進行一對一配對，從4項考核項目操作中抽取1項進行，使觀察組和對照組在考核項目中分配比例及考核老師上均相同?？己顺煽兙捎冒俜种?。

1.2.4.2 問卷調查 根據(jù)季蘭芳[4]提出的護士應具備的12項能力：溝通能力、處理人際關系能力、語言表達能力、觀察能力、獨立處理問題能力、控制情緒能力、預見能力、寫作能力、自學能力、判斷能力、應變能力、協(xié)調能力。將此制成PBL教學對學員綜合能力影響的調查問卷表，每項評價內容分明顯提高、提高、無提高進行評定。學員臨床實踐培訓結束前召開總結座談會，在觀察組和對照組發(fā)放調查問卷，統(tǒng)一指導用語，采用不記名方式答卷，當即收回，回收率100%，有效率100%。

1.2.5統(tǒng)計學方法 所采集的資料均采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的組間比較采用配對t 檢驗和χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

3 討論

PBL是一種以問題為核心，以學生為主體，以教師為主導，以解答問題為驅動力，圍繞某一醫(yī)學專題或具體病例的診治等問題進行探討的學習過程。在解決問題中，學生綜合各部分知識，形成自己的解決方案，構建起與此相適應的知識經(jīng)驗，通過教師的提煉和概括，形成更加明確系統(tǒng)的知識體系。此方法在各個醫(yī)學學科學習中得到了廣泛應用，而PBL教學法的理念是：當一個人有學習的興趣，并且有機會親自獲得知識時，他就能取得最好的學習效果[5]。血液凈化?？谱o士臨床實踐培訓是專業(yè)學科與臨床實踐相結合的教學，以\"問題\"為核心，學員在學習過程中圍繞問題解決的方法來展開，解決問題和學習知識是相輔相成的，與對照組相比具有不可比擬的優(yōu)點[6]。但PBL教學法有其基本的成員組成要求、教學方法、具體步驟和評價方法[7]。從本次研究中可見：采用PBL教學法的試驗組在?？评碚?、技能操作及培訓后各項能力都明顯高于對照組（P<0.05），PBL教學法是操作技能培訓和臨床實踐一體化的有效途徑。

血液透析室是高風險、高科技、勞動強度大的科室。透析過程中患者極易發(fā)生多種急性，重癥并發(fā)癥，即使在病房工作了幾年乃至更長時間的護士來到血液透析室，對血液透析室的工作還是很陌生，而患者對醫(yī)護人員的要求也較高。因此，在臨床帶教中需與理論講解、現(xiàn)場觀摩、崗位帶教相結合，學員反復演練，實踐操作后才能將所學的知識應用于臨床工作中。另外，從未從事血液凈化護理工作的學員從思想上懼怕進入血液凈化室內實踐操作，害怕動手做錯任何事情受到嚴厲的批評，實踐工作只是盲從性跟隨帶教老師從事一般的物品準備、安裝管路、監(jiān)測血壓、記錄參數(shù)或卸裝管路、擦拭機器的工作。PBL情景教學中通過教師不斷鼓勵，人人參入，學員戒除了害怕、害羞心理，實習工作態(tài)度由原先的被動轉為主動，在血液凈化護理中各方面的動手機會明顯增多，提高學員實踐能力的培養(yǎng)。其次，PBL教學模式中輕松、互動的學習方法，使培訓學員獲得更多的工作技巧，這些技巧可能來自身邊的學員，也可能是工作幾十年的護士長、帶教老師的經(jīng)驗所得。而帶教老師放手不放眼地對學員的每一個動作進行規(guī)范的指導和帶教，更能直接影響學員對血透?？浦R的理解和掌握以及專科技能的規(guī)范操作。PBL教學模式中每日下午集中放映由于學員操作不當或不規(guī)范的圖片或攝像使得學員先把不良后果深深印入腦中，而在之后的操作實踐中更加注重此操作的目的、用途、相關注意事項及規(guī)范性，最后的考試成績自然遠遠優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式。而傳統(tǒng)教學由于沒有互動的環(huán)節(jié)，往往要么是老師沒說，要么是自己開小差沒聽見，而且由于各自帶教老師存在一定差異，其培訓效果遠遠不如PBL教學的效果。PBL教學模式的優(yōu)勢在于通過問題將各個領域的學科知識進行串聯(lián)，提高學員的學習能力，訓練邏輯思維、拓展實踐技能以及提高專業(yè)素質，使得培訓學員在較短時間內對?？浦R和技能的規(guī)范操作有更進一步的熟悉和掌握。另外，此教學方法還極大地培養(yǎng)了學員的應變、協(xié)調、合作精神，讓學員們在學習的過程中就認識到團隊協(xié)作的重要性，這也符合學員日后從事血液凈化臨床護理工作的職業(yè)素質的要求。

PBL教學改革在我國醫(yī)學教育中方興未艾，但是從規(guī)模和深度方面遠遠沒有達到PBL教學所要求的效果[8，9]。尤其對學員回到各自單位以后的實際工作能力、科研能力及綜合素質還需繼續(xù)跟蹤調查，我們將在今后培訓工作中不斷地完善。同時，臨床培訓老師也要不斷轉變觀念并學習新的技能、掌握新的方法，在問題設計、教學設計、評價方法、營造情景及協(xié)作性教學等方面盡快提高并完善，為培育新時代的優(yōu)秀血液凈化?？谱o士做出應有的貢獻。

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