摘要：目的 對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中導(dǎo)致出血的原因、處理方法以及預(yù)防方法進(jìn)行探討和剖析。方法 通過(guò)對(duì)12例已做過(guò)腹腔鏡膽囊切除術(shù)并存在出血現(xiàn)象的患者病情、出血原因、處理方法以及預(yù)防措施進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 12例患者中存在多種不同的導(dǎo)致患者術(shù)中出血的原因，但均得到有效的控制和處理。結(jié)論 雖然導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中出血的因素較多，但只要手術(shù)執(zhí)刀醫(yī)師有足夠牢固的人體結(jié)構(gòu)學(xué)知識(shí)及一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，并在術(shù)中能做到處事不驚、隨機(jī)應(yīng)變，完全可以有效的避免術(shù)中出血情況的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；術(shù)中出血；原因；處理；預(yù)防

術(shù)中出血情況在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，且多數(shù)導(dǎo)致出血的原因是執(zhí)刀醫(yī)師操作不當(dāng)引起。雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)的傷口較少，恢復(fù)較快，但如若在術(shù)中有出血情況的發(fā)生，要盡快采取一定的措施給患者進(jìn)行止血，以免引發(fā)嚴(yán)重的后果發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料 12例在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出現(xiàn)出血現(xiàn)象的患者，其中有5例女性，7例男性，年齡在32～70歲，平均42歲，12例患者中有急性膽囊炎7例，血小板含量偏低1例，右上腹疼痛并伴背心不適同時(shí)有原發(fā)性高血壓2例，白細(xì)胞含量偏高4例，ALT、AST輕度偏高2例，淀粉酶的值升高同時(shí)血膽紅素正常3例。經(jīng)B超檢查，有10例患者患有膽囊結(jié)石并有7例患者伴有“雙邊癥”，患有膽囊息肉的患者4例。

1.2 手術(shù)中對(duì)止血的處理方法及結(jié)果 12例患者中，在制造氣腹時(shí)因套管針傷及腹部主動(dòng)脈而導(dǎo)致出血現(xiàn)象的有1例，在術(shù)中臨時(shí)進(jìn)行開(kāi)腹止血；因Trocar穿孔導(dǎo)致出血的有2例，通過(guò)壓迫血管并對(duì)出血口進(jìn)行縫合的方式止血；在解剖Calot三角時(shí)因失誤傷及膽囊動(dòng)脈引起出血的有4例，通過(guò)電凝棒以鈦夾鉗夾住出血血管進(jìn)行止血；在剝除膽囊時(shí)膽囊床滲血的有3例，通過(guò)電凝棒以及在出血口塞入止血藥物材料進(jìn)行止血；在分離粘連時(shí)電鉤失誤傷及腸系膜動(dòng)脈而導(dǎo)致出血的有1例，通過(guò)小功率電凝進(jìn)行止血；因術(shù)后血壓降低而導(dǎo)致腹穿抽出不凝血而致出血的有1例，通過(guò)對(duì)出血血管進(jìn)行縫合止血。

31例腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中存在出血情況的患者經(jīng)過(guò)一定的治療方法均止血成功，通過(guò)輸血治療痊愈的患者有1例，伴有高血壓的患者在術(shù)后的治療中血壓已處于正常范圍，并且已全部痊愈出院。12例患者平均住院時(shí)間為1w。

2 術(shù)中出血原因分析

2.1導(dǎo)致術(shù)中出血的主觀原因 術(shù)中出血現(xiàn)象在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中屬于較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，經(jīng)調(diào)查表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中有出血現(xiàn)象的概率約為0.2%～1%。以下為總結(jié)出的常見(jiàn)的導(dǎo)致出血的原因：①腹腔鏡膽囊切除術(shù)一般要在早期階段進(jìn)行切除，在膽囊炎較為嚴(yán)重時(shí)，很可能引起炎癥擴(kuò)散或粘連，導(dǎo)致手術(shù)困難性增加，引起出血情況的發(fā)生；②在術(shù)中過(guò)于注重轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，這時(shí)不但使手術(shù)所用時(shí)間大大延長(zhǎng)，而且也使出血率大有增加；③因?yàn)楦骨荤R膽囊切除術(shù)在臨床中并不屬于太復(fù)雜的手術(shù)，因此會(huì)有較多的實(shí)習(xí)醫(yī)生或臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生主刀，這也是導(dǎo)致術(shù)中出血的一個(gè)比較重要的因素[1]。

綜上看來(lái)，要想降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的出血率，一定要增強(qiáng)主刀醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，讓其對(duì)膽囊切除術(shù)的步驟極為熟知且對(duì)常遇見(jiàn)的各種問(wèn)題有一定的了解，并在術(shù)中采取一定的避免出血現(xiàn)象發(fā)生的有效措施，才可以更好的減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中出血現(xiàn)象的發(fā)生。

2.2 導(dǎo)致術(shù)中出血的客觀原因 膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥多為慢性或急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊隆起樣病變等。在膽囊切除術(shù)中，任何一個(gè)不當(dāng)?shù)牟僮鞫紩?huì)導(dǎo)致出血情況的發(fā)生。因此膽囊切除術(shù)要遵循極為嚴(yán)格的規(guī)定并且執(zhí)刀醫(yī)師要做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備。

在術(shù)中常見(jiàn)的出血的客觀原因有：①因術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致穿刺從而引發(fā)出血現(xiàn)象：術(shù)中制造氣腹時(shí)，有可能會(huì)因?yàn)獒樄艽┐踢^(guò)深而導(dǎo)致腹主動(dòng)脈、腸系膜血管以及其附近的動(dòng)脈血管等受到損傷而引發(fā)出血，在Trocar穿刺過(guò)程中也可能因選擇穿刺的位置錯(cuò)誤導(dǎo)致肌肉組織、皮下組織、腹膜外組織等出血，Trocar通過(guò)右肋下緣傳入使肝臟受損從而引發(fā)出血；②膽囊床出血：在術(shù)中當(dāng)凝血功能有一定損傷時(shí)，會(huì)引發(fā)膽囊床滲血，剝離膽囊時(shí)因力度過(guò)大導(dǎo)致膽囊床撕裂，又因?yàn)槟懩液透闻K緊密連結(jié)，電切過(guò)深使肝臟受損出血；③因膽囊動(dòng)脈受損引發(fā)的出血：此種情況是在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中最常見(jiàn)的引發(fā)出血的原因，是因?yàn)槟懩覄?dòng)脈血管較為纖細(xì)，在術(shù)中有一定的受損時(shí)會(huì)因出血量過(guò)少而常被手術(shù)醫(yī)師所忽略，從而引發(fā)進(jìn)一步的損壞，使術(shù)中發(fā)生出血情況。與此同時(shí)，膽囊動(dòng)脈變異的情況極為常見(jiàn)，會(huì)使鈦夾鉗在術(shù)中對(duì)血管夾的不夠牢固，從而引發(fā)脫落的現(xiàn)象，使得膽囊動(dòng)脈出血；④其他原因引發(fā)出血現(xiàn)象：在術(shù)中除了以上幾種常見(jiàn)的出血原因以外，還會(huì)存在一些少見(jiàn)的原因，譬如在解剖Calot時(shí)時(shí)肝靜脈等受損而導(dǎo)致出血；在取標(biāo)本時(shí)不慎抓到肝臟等器官而引發(fā)出血；在把膽囊附近存在粘連的組織進(jìn)行分離時(shí)誤傷及腸系膜血管等引發(fā)出血[2]。

3 對(duì)腹腔鏡切除術(shù)中出血現(xiàn)象的預(yù)防

①在術(shù)中因剝離膽囊時(shí)要盡可能的保護(hù)膽囊床纖維膜不受到損傷，同時(shí)若有出血口存在，要盡快通過(guò)紗布按壓止血方法進(jìn)行止血以免有危險(xiǎn)發(fā)生。同時(shí)如果因?yàn)椴恍⌒那械侥懩覄?dòng)脈難以通過(guò)電凝進(jìn)行止血時(shí)，用鈦夾將較粗的索條狀組織夾緊，以免發(fā)生更大量的出血現(xiàn)象發(fā)生；②由于膽囊動(dòng)脈血管較為纖細(xì)，出血時(shí)不宜被發(fā)現(xiàn)，因此在術(shù)中要極為謹(jǐn)慎，必要時(shí)通過(guò)對(duì)各個(gè)血管部位都進(jìn)行電凝止血，保證術(shù)后不會(huì)有出血現(xiàn)象發(fā)生；③術(shù)中使用電凝器時(shí)，盡可能的使電凝器的頻率保持在安全范圍以內(nèi)，并且時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，使止血效果達(dá)到最好；④對(duì)于急性膽囊炎的患者，在術(shù)中極易引發(fā)出血現(xiàn)象，因此在術(shù)前應(yīng)該將其膽囊的前部進(jìn)行大部分切除，同時(shí)用電凝將其后壁予以破壞，可以有效的達(dá)到止血目的[3]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中可引起出血現(xiàn)象發(fā)生的因素有很多，但只要醫(yī)師在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查來(lái)了解患者自身的病況，并在術(shù)中對(duì)每一個(gè)可能造成出血的因素都高度重視，完全可以使術(shù)中出血情況得到良好的控制。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙建民.腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中出血的預(yù)防和處理[A].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009（4）：133-134.

[2]崔宇.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血的處理及預(yù)防[B].論著，2012（7）.

[3]牛鴻九.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血的預(yù)防及處理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013（2）.

編輯/蘇小梅