摘要：目的 觀察早期氣管插管在急診危重癥中的臨床療效及實(shí)施時(shí)機(jī)。方法 通過(guò)對(duì)2011年3月～2014年3月實(shí)施早期氣管插管78例急診危重癥患者的病例進(jìn)行分析、總結(jié)，以明確實(shí)施早期氣管插管的急診危重癥患者的臨床效果。結(jié)果 78例早期氣管插管的急診危重癥患者，經(jīng)氣管內(nèi)吸氧吸痰必要時(shí)機(jī)械通氣等綜合治療，搶救成功73例，成功率達(dá)96.05%。結(jié)論 急診危重癥患者實(shí)施早期氣管插管可提高搶救成功率。

關(guān)鍵詞：急診危重癥；早期氣管插管；插管時(shí)機(jī)

氣管插管是搶救深昏迷、呼吸衰竭、氣道梗阻、重度顱腦損傷、誤吸或有誤吸危險(xiǎn)等急危重癥患者的重要手段，也是保持呼吸道通暢最可靠的方法，能否極早行氣管插管是搶救急危重癥患者成功的關(guān)鍵。2011年3月～2014年3月我科行早期氣管插管搶救急診危重癥患者78例，取得良好效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 78例急診危重癥早期氣管插管的患者，男45例，女33例；年齡16～82歲，平均年齡（38.2±4.5）歲；重型顱腦損傷24例，腦血管意外18例，大咯血、重度酒精中毒、肺性腦病等咯血、嘔吐、痰液粘稠引起的窒息14例，各種藥物中毒、農(nóng)藥中毒7例，聯(lián)枷胸合并急性肺挫傷5例，嚴(yán)重低鉀血癥引起的呼吸肌麻痹3例，多臟器功能衰竭3例，重度哮喘2例，重癥肺部感染1例，過(guò)敏性休克1例。

1.2早期氣管插管指征 ①昏迷嘔吐患者，氣道保護(hù)反射遲鈍或消失上呼吸道分泌物、嘔吐物隨時(shí)有誤吸可能者；②有早期呼吸衰竭表現(xiàn)者，不必等到血氧飽和度下降即可行氣管插管；③嚴(yán)重低氧血癥（經(jīng)皮血氧飽和度≤85%）或高碳酸血癥，經(jīng)吸氧、吸痰不能改善者；④病情嚴(yán)重并迅速惡化，有可能導(dǎo)致呼吸和（或）心臟驟停者；⑤顱腦嚴(yán)重?fù)p傷者；⑥危重高血壓性腦出血、重癥缺血性腦卒中。

1.3氣管插管方式 本組78例患者均采用經(jīng)口明視下行緊急氣管插管術(shù)。下頜肌張力高嚼肌不松弛、躁動(dòng)不安不合作者給予咪唑安定、硫噴妥鈉等鎮(zhèn)靜肌松劑，待肌肉完全松弛后插管；氣管插管成功后，給予氣管內(nèi)吸痰、吸氧，必要時(shí)行人工機(jī)械通氣。

1.4氣管插管注意事項(xiàng) ①每次操作應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率和血壓。②插管操作不應(yīng)>30 s/次，如1次操作不成功，應(yīng)立即面罩加壓給氧，待血氧飽和度上升至95%左右后再行操作。③插管前應(yīng)取得患者家屬的理解和支持。插管時(shí)由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是危重、嚴(yán)重缺氧、心功能不全的患者更易發(fā)生。

2結(jié)果

78例患者均經(jīng)口氣管插管，完成氣管插管時(shí)間9～160 s，1次插管成功66例，成功率84.62%。78例早期氣管插管的急危重癥患者，由于及時(shí)建立人工氣道，保障了患者呼吸安全，為治療原發(fā)病提供可靠的氣道支持，同時(shí)配合綜合治療措施，搶救成功73例，成功率96.05%。

3討論

氣管插管是急診危重患者能否救治成功的重要環(huán)節(jié)[1]，可確保急危重癥患者在任何體位下均能保持呼吸通道通暢，便于呼吸道管理及進(jìn)行輔助或控制通氣，隨時(shí)清除呼吸道分泌物或異物，降低呼吸道阻力增加有效氣體交換量，有效地改善呼吸功能，從而保證心、腦、腎等重要臟器氧的供應(yīng)，為原發(fā)病的進(jìn)一步診治提供機(jī)會(huì)[2-3]；特別是對(duì)重度顱腦外傷、危重高血壓性腦出血、重癥缺血性腦卒中（GCS≤8分）的患者，因其正常的生理反射受到抑制、氣道保護(hù)機(jī)制受損，易發(fā)生誤吸及分泌物潴留，盡早的氣管插管可以完全阻止嘔吐物及血性分泌物返流誤吸，從而避免吸入性肺炎、成人呼吸窘迫綜合征的發(fā)生[4-6]。另外盡早氣管插管可以提供穩(wěn)定可靠的急救氣道，為緊急條件下實(shí)施心肺復(fù)蘇提供極大便利，能明顯提高心肺復(fù)蘇的成功率[7-9]。又因經(jīng)口氣管插管會(huì)刺激迷走神經(jīng)，引起一些嚴(yán)重的心血管反應(yīng)；危重患者早期氣管插管既能一定限度地耐受氣管插管，且氣管插管后多可使患者病情轉(zhuǎn)好，弊少利多，而待到晚期插管則極有可能導(dǎo)致呼吸、循環(huán)驟停[10]。氣管插管的延誤往往使急性呼吸衰竭患者錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)，延誤治療，增加病死率[11]。從臨床實(shí)踐中看，在條件允許的情況下，氣管插管物品及人工通氣設(shè)備齊全，施行氣管插管宜早不宜晚。對(duì)危重患者的氣管插管救治，應(yīng)盡量爭(zhēng)取在呼吸和心跳停止前進(jìn)行。

結(jié)合本組78例早期氣管插管病例，急診危重癥患者的氣管插管時(shí)機(jī)選擇應(yīng)關(guān)注以下幾個(gè)方面：①昏迷、舌后墜、嘔吐患者因不能使用口咽通氣道即使無(wú)呼吸衰竭亦應(yīng)早期氣管插管保持呼吸道通暢，防止誤吸引起吸入性肺炎或窒息誘發(fā)呼吸衰竭。②重度顱腦損傷、危重高血壓性腦出血、嚴(yán)重缺血性腦卒中患者，早期呼吸衰竭前就應(yīng)提前氣管插管，保持有效的氣道通暢，以方便急診轉(zhuǎn)運(yùn)及院內(nèi)完善相關(guān)檢查，避免在轉(zhuǎn)運(yùn)及檢查過(guò)程中突然出現(xiàn)呼吸衰竭而喪失最佳搶救時(shí)機(jī)，同時(shí)能為后續(xù)治療提供便利。③由咯血、嘔吐、痰液粘稠引起的氣道阻塞造成的低氧血癥，經(jīng)吸氧、吸痰處理不能改善者，均應(yīng)早期氣管插管，以便通過(guò)深部吸痰處理改善通氣。④評(píng)估病情發(fā)展趨勢(shì)有時(shí)有點(diǎn)難。急危重癥患者具有發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)、病情變化快的特點(diǎn)，急診醫(yī)生很難通過(guò)簡(jiǎn)單的病史及體格檢查對(duì)診斷和疾病發(fā)展趨勢(shì)做出完全正確的判斷。依據(jù)急診工作首要任務(wù)是搶救生命，維持患者生命體征平穩(wěn)，為下一步診斷治療做準(zhǔn)備。對(duì)于一個(gè)接近氣管插管指征的患者，急診醫(yī)生應(yīng)積極早期氣管插管，為患者生命指證平穩(wěn)保駕護(hù)航，防范患者病情突然急劇惡化而喪失最佳插管時(shí)機(jī)；如病情不需要時(shí)，可隨時(shí)拔管，能明顯減低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

氣管插管在搶救急危重癥患者中發(fā)揮著重要作用，適時(shí)早期氣管插管可以提高危重癥患者搶救成功率，值得急診醫(yī)生推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈洪.心血管急救綠色通道中的拐點(diǎn)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20（4）：191-192.

[2]潘華明，賴(lài)濟(jì)環(huán)，梁色明，等.在基層醫(yī)院普及搶救性氣管插管技術(shù)的重要性[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14（3）：165.

[3]杜捷夫，李銀平.基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的《急診醫(yī)學(xué)指南》[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（1）：1-4.

[4]李大鵬，付繼第.急性重型顱腦損傷早期氣管插管的治療意義[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28（3）：215-217.

[5 ]趙會(huì)民，王熙斌，阮玉山，等.急救氣管插管預(yù)防顱腦外傷昏迷患者吸入性肺炎的對(duì)照研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2009，29（12）：1057-1059.

[6]楊祖清，付守芝，車(chē)軍，等.早期氣管插管搶救重型顱腦損傷的療效研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2010，30（2）：164-167.

[7]周從陽(yáng)，吳政庚，楊繼斌，等.早期心肺復(fù)蘇中不同通氣方式的對(duì)比觀察[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（4）：248-249.

[8]朱仁春，楊建平.心肺復(fù)蘇的成功率與氣管插管時(shí)機(jī)相關(guān)性的探討[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16（3）：171.

[9]吳政庚，周從陽(yáng)，李曉斌，等.影響心肺復(fù)蘇成功率的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2011，18（1）：28-31.

[10]劉樹(shù)合，張莉，鳳旭東.危重患者急救氣管插管方法的選擇[J].實(shí)用醫(yī)藥志，2002，19（4）：255-256.

[11]邱海波.急性呼吸衰竭患者不宜常規(guī)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（2）：125-128.

編輯/張燕