摘要：目的 為了使基層醫(yī)師更簡(jiǎn)單了解慢性化膿性脛骨骨髓炎竇道分泌物致基層醫(yī)生病菌的組成，從而合理使用抗生素。方法 對(duì)80例已經(jīng)明確培養(yǎng)出致病菌并完成藥敏結(jié)果的樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 80例標(biāo)本共培養(yǎng)出120株病原菌；有2種或2種以上的致病菌占標(biāo)本例數(shù)的55%，混合感染較嚴(yán)重。結(jié)論 參考致病菌組成及藥敏特點(diǎn)，提出臨床合理化建議。

關(guān)鍵詞：慢性化膿性脛骨骨髓炎；竇道分泌物；細(xì)菌培養(yǎng)；藥敏

Abstract：Objective It is to guide basic-level doctors how to use antibacterial drugs by clearly understanding the composition of pathogenic bacteria in chronic suppurative tibia osteomyelitis.Methods Statistical analysis is used to 80 cases which have gotten pathogenic bacteria and drug sensitivity results.Results 120 strains of pathogenic bacteria are gotten from these 80 cases，the ratio of cases with 2 and more than 2 kinds of pathogenic bacteria is 55%，so mixed infection is serious.Conclusion Rational suggestions are proposed based on composition of pathogenic bacteria and characteristics of drug sensitivity.

Key words：Chronic suppurative tibia osteomyelitis；Sinus secretions；Bacterial culture；Drug sensitivity

慢性骨髓炎由于長期慢性感染，其治療的復(fù)雜性，是臨床骨科醫(yī)生面臨棘手的問題。而慢性化膿性脛骨骨髓炎，因?yàn)槊劰蔷植科つw覆蓋差，極易形成竇道，經(jīng)久不愈，甚者局部皮膚缺損，形成骨外露骨壞死，故脛骨骨髓炎是更加棘手的難題。臨床醫(yī)師治療慢性化膿性脛骨骨髓炎，能合理運(yùn)用抗生素是臨床基本功。而應(yīng)用抗生素需要對(duì)其致病菌有較明確的了解，這就需要初步了解細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，從而避免盲目用藥導(dǎo)致療效不當(dāng)。特別是對(duì)不具備藥敏試驗(yàn)條件的基層醫(yī)生來講，這顯得尤為重要。鑒于此，為了進(jìn)一步研究慢性化膿性脛骨骨髓炎致病菌及其耐藥的情況，使基層醫(yī)生明確其常見致病菌，合理應(yīng)用抗生素。本文對(duì)北京積水潭創(chuàng)傷骨科2010年1月～2014年3月的80例已經(jīng)明確檢測(cè)出致病菌的創(chuàng)傷后慢性化膿性脛骨骨髓炎患者（病程超過3個(gè)月）采集到的竇道分泌物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并分離出致病菌，選用臨床常用的抗菌藥物做藥敏試驗(yàn)。并對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析以期提出相關(guān)建議。

1資料與方法

1.1一般資料 北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2010年1月～2014年3月，住院患者中經(jīng)臨床確診的慢性化膿性脛骨骨髓炎患者，脛骨處均形成竇道與外界相通，所取標(biāo)本為竇道的傷口分泌物。入選本組病例80例不同患者（男：女=72：8）標(biāo)本，均通過無菌條件取竇道分泌物送檢驗(yàn)科微生物室（主要儀器：微生物檢定儀（Phoenix 100），恒溫培養(yǎng)箱（SANYO），無菌棉拭子試管，及常用藥物等）培養(yǎng)出致病菌，并已作出藥敏結(jié)果。

1.2方法 對(duì)已檢測(cè)出的細(xì)菌構(gòu)成及藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件分析處理結(jié)果，數(shù)據(jù)均以百分率表示。其中藥敏結(jié)果以敏感率均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。

2結(jié)果

2.1細(xì)菌混合感染嚴(yán)重：明確有細(xì)菌生長的有80例標(biāo)本，在有氧條件下共培養(yǎng)出120株病原菌，其中有2種或2種以上的致病菌占標(biāo)本例數(shù)的55%，混合感染較嚴(yán)重。

2.2統(tǒng)計(jì)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果如下，見表1。其中金黃色葡萄球菌感染率最高、其次為銅綠假單胞菌。

2.3統(tǒng)計(jì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果如下 本試驗(yàn)培養(yǎng)出120株致病菌用以下常用的抗生素進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，其中對(duì)金黃色葡萄球菌藥物敏結(jié)果見表2，對(duì)銅綠假單胞菌藥敏結(jié)果見表3，對(duì)表皮葡萄球菌藥敏結(jié)果見表4，對(duì)粘質(zhì)沙雷菌藥敏結(jié)果見表5，常見致病菌藥敏總有效率（金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、粘質(zhì)沙雷菌）見表6。

3討論

3.1慢性化膿性脛骨骨髓炎感染致病菌的特點(diǎn)

3.1.1混合感染較嚴(yán)重 明確有細(xì)菌生長的80例標(biāo)本共培養(yǎng)出120株病原菌，其中G+球菌占60.83%，G-桿菌占39.17%；有2種或2種以上的致病菌占標(biāo)本例數(shù)的55%，混合感染較嚴(yán)重，這與文獻(xiàn)報(bào)道相似[1]。

3.1.2注意院內(nèi)感染 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果見表1。其中感染率：金黃色葡萄球菌>銅綠假單胞菌>表皮葡萄球菌>粘質(zhì)沙雷菌>糞腸球菌/陰溝腸桿菌，以上幾種菌約占檢出細(xì)菌的73.5%，這與文獻(xiàn)報(bào)道有些差異[1-5]。需進(jìn)一步加大樣本研究，各醫(yī)院感染可能有不同，這里金黃色葡萄球菌仍然是感染率最高的細(xì)菌，但銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌感染日益增多，不排除院內(nèi)感染率的增加。若閉合性骨折連續(xù)發(fā)生銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌感染，需進(jìn)一步找原因。

3.1.3注意培養(yǎng)細(xì)菌的方式及厭氧菌的存在 一般采用有氧培養(yǎng)72 h，若無菌落形成，而明確有竇道及膿液，建議檢驗(yàn)科加長培養(yǎng)至7 d，或術(shù)中取組織及分泌物有氧和厭氧雙重培養(yǎng)。本研究97例標(biāo)本，共有80例有細(xì)菌生長，不能排除厭氧菌等生長，厭氧菌培養(yǎng)條件較高，不易培養(yǎng)出結(jié)果。目前厭氧菌感染日益增加，當(dāng)高度懷疑厭氧菌時(shí)臨床注意聯(lián)合抗壓氧菌的藥物[1]。

3.2根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素

3.2.1聯(lián)合應(yīng)用抗生素 頭孢類抗生素的耐藥情況尤為嚴(yán)重，考慮可能與臨床過度使用頭孢類抗生素有關(guān)。過去文獻(xiàn)有報(bào)道先鋒霉素V等致病菌敏感率均在50%以上，而近些年細(xì)菌耐藥譜發(fā)生較大變化，菌種耐藥率增加，給臨床治療骨髓炎帶來很大難度。對(duì)金黃色葡萄球等陽性菌的藥敏試驗(yàn)，頭孢類抗生素的耐藥率較高，個(gè)別甚至達(dá)到100%。針對(duì)目前較嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥情況，建議臨床對(duì)于慢性骨髓炎患者，建議應(yīng)根據(jù)致病菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果聯(lián)合應(yīng)用抗菌素，以提高療效，減少單個(gè)藥物的劑量，減少耐藥菌的產(chǎn)生[5]。

3.2.2慢性化膿性脛骨骨髓炎的治療上大多數(shù)采取手術(shù)療法加抗生物的辦法，抗生素的選擇非常關(guān)鍵，必須其能有效控制感染的基礎(chǔ)上療效才能得到保障。依據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果合理應(yīng)用。常見致病菌及總的致病菌可以看出糖肽類萬古霉素敏感率最高，治療效果最佳，其次噁唑烷類的利奈唑胺及氨基糖苷類阿米卡星及

碳青酶烯類的亞胺培南和美羅培南。也應(yīng)當(dāng)注意安沙霉素類的利福平效果也很好。尤其是口服劑型利福曾作為抗癆藥曾較長期口服安全性較高，在特殊情況下口服利福平可作為抗感染較長期使用。脛骨骨髓炎有其特點(diǎn)：①脛骨局部覆蓋軟組織少，骨折時(shí)易發(fā)生開放性骨折，易發(fā)生骨髓炎感染且易遷延日久。②因局部軟組織少，形成化膿性感染時(shí)易從局部破潰為竇道排出。③因局部軟組織少，一旦皮膚缺損，易發(fā)生骨外露，更易導(dǎo)致死骨從而使感染菌隱匿于死骨中。④局部軟組織少，加之脛骨血運(yùn)特點(diǎn)，特別是中下1/3處血運(yùn)更差。創(chuàng)傷后血運(yùn)破壞，局部血運(yùn)條件更差，使得靜點(diǎn)或口服抗菌藥物難以達(dá)到病灶?；谝陨咸攸c(diǎn)，脛骨骨髓炎在反復(fù)清創(chuàng)手術(shù)后仍可復(fù)發(fā)，除了考慮局部皮瓣改善血運(yùn)，也應(yīng)考慮應(yīng)用敏感抗生素骨水泥，或敏感抗生素人工骨。這種抗生素在局部緩慢長期釋放有利于控制感染[6-7]。在住院期間予以敏感抗生素足療程足劑量治療，出院后予以口服利福平3個(gè)月，可參考人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染處理[8]。慢性化膿性脛骨骨髓炎在臨床上難于治愈與其局部血運(yùn)較差有關(guān)，也與竇道形成多種致病菌反復(fù)感染有關(guān)。有條件的根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)治療，基層沒有條件的可參考主要敏感菌藥敏結(jié)果治療。在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未出來時(shí)也可以參考常見敏感菌應(yīng)用藥物?？梢灶A(yù)期：合理的手術(shù)與合理的應(yīng)用抗生素可以提高慢性化膿性脛骨骨髓炎的療效[9]。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉伯讓，畢曉潔，莫基浩.396例化膿性骨髓炎竇道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析[J].中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2014，24（10）：1438-1440.

[2]王平山，徐斌，劉立峰，等.71例慢性骨髓炎的菌群特點(diǎn)及治療效果[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（18）：3863-3864.

[3]聶國利.慢性骨髓炎診斷與治療體會(huì)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（21）：67-68.

[4]高萬里吳立生吳斌中西醫(yī)結(jié)合治療慢性骨髓炎80例體會(huì)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（21）：141-142.

[5]遲濤勝，吳紅軍，翟建國，等.創(chuàng)傷性骨髓炎細(xì)菌藥敏及耐藥分析[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2014，22（2）：52-53.

[6]羅津軍，顧峰，王家成.抗菌藥物藥珠植人術(shù)與閉合灌洗引流術(shù)治療脛骨慢性骨髓炎療效對(duì)比[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（13）：3208-3214.

[7]Walenkamp GH，Kleijin LL，de Lecuw M，et al.Osteomyelitistreated with gentamicin-PMMA beads：100 patients followed for 1～12 years[J].Acta Orthop Scand，1998，69：518.

[8]周生瑞，苗勝，沙廣釗.人工髖關(guān)節(jié)置換后感染的細(xì)菌培養(yǎng)及治療對(duì)策文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國組織工程研究，2012，16（13）：2459-2462.

[9]Rajkumar GC，Hemalatha M，Shashikala R，et al.Recurrent chronic suppurative osteomyelitis of the mandible[J].Indian J Dent Res，2010，21（4）：606-608.

編輯/肖慧