摘要：目的 探討腹主動脈騎跨栓患者圍手術(shù)期的護理措施。方法 回顧性分析采用雙股動脈Fogarty導(dǎo)管取栓治療的9例腹主動脈騎跨栓患者的臨床資料，總結(jié)圍手術(shù)期相關(guān)護理措施。結(jié)果 共治愈6例，4例保存雙側(cè)肢體；1例術(shù)后截去一側(cè)小腿，1例術(shù)后截去雙側(cè)大腿；死亡3例。存活6例中均獲得了1～5年隨訪，存活肢體血運良好。結(jié)論 通過結(jié)果得出，加強圍手術(shù)期護理是降低腹主動脈騎跨栓病死率和截肢率的重要保證。

關(guān)鍵詞：腹主動脈騎跨栓塞；圍手術(shù)期護理

Abstract：Objective To explore the nursing measures of aortic saddle embolism patients in peri operation period. Methods A retrospective analysis of the clinical data of 9 cases of aortic saddle embolism in patients with bilateral femoral artery Fogarty catheter embolectomy therapy，summarizes the corresponding nursing measures.Results A total of 6 cases were cured，3 cases died. Conclusion To strengthen peri operation period nursing is an important guarantee to reduce abdominal aortic saddle embolism mortality and amputation rate.

Key words：Aortic saddle embolism；Perioperation nursing

腹主動脈騎跨栓塞是血管外科的急危重癥之一，發(fā)病突然、進展迅速、病死率高、截肢率高[1]，是一種急需手術(shù)處理的急危重癥。臨床表現(xiàn)為雙下肢劇烈疼痛并出現(xiàn)\"5P\"征，即疼痛、麻痹、感覺異常、無脈、蒼白，腹主動脈遠端及雙側(cè)股動脈不能觸到搏動，有的患者以一過性臍周疼痛為首發(fā)癥狀。護理人員在風(fēng)險評估中處于核心地位[2]，護理人員對腹主動脈騎跨栓塞的評估和護理將直接影響臨床中腹主動脈騎跨栓塞的效果。我院于2007年1月～2012年12月采用經(jīng)雙側(cè)股動脈Fogarty導(dǎo)管取栓治療腹主動脈騎跨栓9例，現(xiàn)將相關(guān)護理體會總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者9例（男4例，女5例），年齡52～78歲，平均63.4歲。患者起病均較急驟，雙股動脈及其遠側(cè)動脈搏動均消失。所有患者有臨床表現(xiàn)為雙下肢劇痛、無力、發(fā)涼，包括肢體發(fā)涼8例，運動和感覺障礙7例，靜息痛8例，組織壞死1例。5例患者肢體末梢出現(xiàn)發(fā)暗紫或呈花斑樣，其中1例患者單側(cè)末梢出現(xiàn)足趾發(fā)黑壞死。急診行DSA檢查確診。

1.2方法 診斷明確后立即靜脈注射肝素5000 U，以防止血栓進一步形成和蔓延，同時給以急診手術(shù)治療。手術(shù)在全麻下進行，采用雙股動脈Fogarty導(dǎo)管取栓。術(shù)后繼續(xù)予抗感染、擴血管等治療，皮下注射低分子肝素4100 U，2次/d。出院后均口服華法林抗凝治療，維持INR在2.0左右。

1.3結(jié)果 術(shù)后出現(xiàn)肌腎代謝性綜合征（MNMS）4例，合并骨筋膜室綜合征5例。治愈6例，4例保存雙側(cè)肢體；1例在術(shù)后截去一側(cè)小腿，1例在術(shù)后截去雙側(cè)大腿。術(shù)后死亡3例，2例患者死于多器官功能不全綜合征（MODS）；1例患者死于繼發(fā)的腸系膜上、下動脈栓塞，考慮心臟內(nèi)可能仍有血栓脫落，手術(shù)風(fēng)險大、病死率高，家屬拒絕再次手術(shù)。存活的6例患者獲得了1～5年隨訪，存活肢體血運良好。

2 護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理 本病發(fā)病較急，患者對肢體突然出現(xiàn)的疼痛、麻痹、運動障礙等癥狀較為恐懼，患者首次發(fā)病，缺乏相關(guān)的知識，會出現(xiàn)焦慮。護理人員根據(jù)患者的文化程度、個性、經(jīng)濟狀況、家庭背景等因素，有針對性地進行安慰、解釋，向患者及家屬解釋相關(guān)知識，獲得有效溝通。

2.1.2絕對臥床 腹主動脈騎跨栓塞發(fā)病突然，需要絕對的臥床休息，雙下肢忌抬高，注意保暖，但禁用冷熱敷，熱敷可使血管擴張，組織代謝增高且加重缺氧。冷敷使血管收縮，會加重患肢的缺血。另外，護理人員要做好壓瘡的預(yù)防工作，指導(dǎo)患者保持床單位清潔及皮膚完整性，行營養(yǎng)豐富、易消化、低脂飲食。護理人員每天注重觀察雙下肢缺血程度，查看患者情況，正確評估患者的病情。

2.1.3疼痛護理 腹主動脈騎跨栓塞會引起雙下肢缺血，患者感覺劇烈疼痛，會影響患者睡眠及心理改變。本科室普遍采用五點口述評分法，根據(jù)評分的結(jié)果給予相應(yīng)措施。遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛治療，必要時肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50mg以緩解疼痛。另外，護士要與患者多溝通，觀察患者疼痛情況，通過分散注意力以減輕疼痛，如看電視、聽音樂等活動，保持環(huán)境安靜，減輕不良情緒刺激，爭取家屬的配合，不僅減輕患肢的疼痛，而且可以緩解患者的不良情緒。

2.1.4病情觀察 目前有研究證明發(fā)病超過6～8 h這一時間窗，骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率及需截肢率顯著增高[3]，因此要密切觀察患肢血液循環(huán)，主要觀察肢體的皮膚溫度、顏色、肢體的疼痛及足背動脈搏動等情況，如出現(xiàn)患肢劇烈疼痛、張力性水泡、肌肉僵硬等前驅(qū)癥狀時，應(yīng)及時匯報醫(yī)生。心源性疾病導(dǎo)致腹主動脈騎跨栓塞的患者，因心臟負荷不斷加重，會誘發(fā)心衰甚至死亡。因此，術(shù)前嚴(yán)密觀察患者心率，血壓、出入量情況。術(shù)前建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予以靜脈注射肝素5000 U，以阻止血栓進一步形成和蔓延。盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備包括心電圖、實驗室檢查、備皮、備血等檢查，排除手術(shù)禁忌癥。

2.2術(shù)后護理

2.2.1病情觀察 術(shù)后密切觀察雙下肢血液循環(huán)，重點是皮膚溫度、顏色、肢體的疼痛及足背動脈搏動等情況。由于動脈痙攣、動脈搏動較弱，往往1～2 d后才能恢復(fù)，因此，早期觸診比較困難。我科護士術(shù)后在足背動脈、脛后動脈搏動處做好標(biāo)記，且使用便攜式多普勒聽診器監(jiān)測動脈血流音。護理人員觀察肢體有無麻痹、僵硬現(xiàn)象的出現(xiàn)。若出現(xiàn)肢體顏色蒼白、溫度低、腫脹、末梢動脈搏動觸不到，患者感到肢體劇痛，則提示繼發(fā)性血栓形成或肢體動脈再栓塞，應(yīng)及時報告醫(yī)生進行處理。

2.2.2疼痛的護理 術(shù)后疼痛是組織損傷的一種不愉快感受和情緒的混合表現(xiàn)。如鎮(zhèn)痛效果不佳患者易發(fā)生血管痙攣，造成再栓塞的危險。我科護理人員用人文關(guān)懷的理念去護理患者，提供安靜舒適的環(huán)境，多與患者溝通，使患者保持積極樂觀的情緒，分散其注意力，必要時使用止痛藥。

2.2.3心理護理 患者術(shù)后常會情緒不穩(wěn)定，擔(dān)心疾病的預(yù)后情況，特別是術(shù)后截肢的患者，擔(dān)心以后的生活質(zhì)量、社會地位等。我科護理人員在術(shù)后給患者講解疾病的相關(guān)知識和術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)，介紹其他病友成功康復(fù)的例子，鼓勵患者與康復(fù)患者進行交流，增加康復(fù)的信心。同時，強調(diào)患者家屬的共同參與，家屬的鼓勵和支持會讓患者信心倍增。

2.2.4用藥護理 為防止術(shù)后肢體再栓塞常規(guī)應(yīng)用抗凝祛聚的藥物。護士要關(guān)注用藥的不良反應(yīng)，防止出血。在用藥過程中應(yīng)監(jiān)測凝血時間、凝血酶原時間等凝血指標(biāo)，護士經(jīng)常觀察患者皮膚、黏膜、牙齦等有無出血點，注射部位及手術(shù)切口有無滲血、皮下血腫，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

2.2.5潛在并發(fā)癥的預(yù)防

2.2.5.1 MNMS及急性腎功能衰竭（ARF） 術(shù)中術(shù)后大量有毒代謝產(chǎn)物快速地進入循環(huán)系統(tǒng)導(dǎo)致比較嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、肌紅蛋白尿和代謝性酸中毒，引起MNMS，其處理不當(dāng)常為患者死亡的原因[4-5]。大量肌紅蛋白阻塞腎小管及對腎小管毒性致腎小管損傷，引起ARF。早期應(yīng)給予堿化尿液、糾正電解質(zhì)紊亂、利尿劑，必要時行血液透析。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志、精神、呼吸及尿量情況，監(jiān)測電解質(zhì)及尿常規(guī)，一旦發(fā)現(xiàn)患者躁動、呼吸深大、尿量減少，及時報告醫(yī)生處理。本研究中，術(shù)后合并ARF4例，其中2例經(jīng)行床邊連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治愈，另外2例未行或未持續(xù)應(yīng)用CRRT，最終導(dǎo)致了MODS而死亡。因此，加強MNMS及ARF的預(yù)防措施是重要的關(guān)鍵。

2.2.5.2骨筋膜室綜合征 骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的惟一有效方法。護理人員嚴(yán)密觀察患者有無疼痛、活動障礙、感覺障礙、肢體被動牽拉痛、肢體腫脹、血管搏動減弱或消失等癥狀，如有異常，及時匯報醫(yī)生。本研究中合并骨筋膜室綜合征3例，3例患者都經(jīng)切開減壓避免截肢，部分患者有雙下肢已較長時間缺血建立了較好的側(cè)肢循環(huán)，治愈且保存了肢體。因此，護理人員要加強患者觀察，幫助患者早日發(fā)現(xiàn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3健康宣教 護理人員承擔(dān)著護理教育者的角色，因此加強患者的健康教育可以使患者保持良好的生活習(xí)慣，有利于患者病情的恢復(fù)。勸誡患者戒煙酒，遵醫(yī)囑服用抗凝藥，定時復(fù)查。鼓勵患者適當(dāng)鍛煉，促進血液循環(huán)。飲食上，低脂低膽固醇飲食，食用粗纖維及富含維生素易消化的食物，如芹菜、韭菜等。我科護士對于存活患者進行長期的電話隨訪，存活肢體血運良好。

3 小結(jié)

腹主動脈騎跨栓塞作為一種急危重癥發(fā)展迅速，預(yù)后嚴(yán)重。護士必須根據(jù)患者具體情況制定周密的護理計劃，給予必要的心理護理穩(wěn)定其情緒，密切觀察生命體征的變化，減輕患者的痛苦，加強患肢的觀察與護理，并指導(dǎo)患者絕對臥床休息，提醒其遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。護理人員要注意病情觀察及評估，應(yīng)早期預(yù)防，做好圍手術(shù)期護理，降低患者截肢率與病死率，提高患者的生活質(zhì)量。

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