摘要：自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是不孕不育的主要因素，抗心磷脂抗體是本病的主要病因，西醫(yī)治療多采用免疫抑制劑或聯(lián)合抗凝藥物治療，雖然可提高胎兒存活率，但長(zhǎng)期應(yīng)用有一定副反應(yīng)。而中醫(yī)以補(bǔ)腎健脾、交通心腎，活血止血、化瘀清熱藥物治療或結(jié)合西藥治療不僅效果顯著，而且避免了西藥的副作用。

關(guān)鍵詞：抗心磷脂抗體；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；綜述

Abstract：Autoimmune type recurrent abortion is a major cause of infertility，anti cardiolipin antibody is the main cause that causes the disease.Western medicine treatment with immune inhibitors or joint anticoagulation drugs，this treatment can improve the fetal survival rate，but long-term use have certain side effects.Reinforcing kidney and spleen，the traffic heart kidney，invigorate the circulation of hemostasis，dispersing blood stasis and clearing heat drugs of TCM，or combined with western medicine treatment，not only effect is remarkable，and avoids the side effects of western medicine.

Key words：Anti cardiolipin antibody；Recurrent spontaneous abortion；Review

近年來(lái)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）成為不孕不育的主要因素，其發(fā)生主要與胚胎染色體異常、女性生殖器官異常、內(nèi)分泌異常、感染、免疫學(xué)異常等有關(guān)，其中免疫學(xué)異常逐漸被認(rèn)為是導(dǎo)致以往原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要原因。與免疫有關(guān)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)分為自身免疫和同種免疫，自身免疫型RSA主要與抗磷脂抗體（APA）陽(yáng)性有關(guān)。APA是一組自身抗體，有20余種，其中的抗心磷脂抗體（ACA）與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系最為密切。

1 病因研究

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科對(duì)2005年至2007年417例有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者血清中的ACA及抗β2-GP1抗體進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者APA總陽(yáng)性率達(dá)21.8%，其中ACA陽(yáng)性率為18.7%、抗β2-GP1抗體陽(yáng)性率為7.7%，ACA和抗β2-GP1抗體雙陽(yáng)性率為4.6%。研究發(fā)現(xiàn)ACA是中國(guó)人群中自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的最主要的自身抗體[1]。

2 發(fā)病機(jī)理

2.1抗磷脂抗體可誘導(dǎo)血栓栓塞、胎盤高凝狀態(tài)導(dǎo)致胎兒胎死宮內(nèi)。其機(jī)制如下：①抗磷脂抗體作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞膜磷脂，抑制花生四烯酸的釋放及前列腺素產(chǎn)生，促進(jìn)血管收縮及血小板凝集；②抗體與血小板膜磷脂結(jié)合，誘導(dǎo)血小板的粘附與活化；③抗體抑制抗凝血酶-Ⅲ，蛋白C和蛋白S以及β2-GP 1抗凝途徑導(dǎo)致高凝狀態(tài)；④激活補(bǔ)體，組織受損，組織因子釋出[2]。

2.2抗磷脂抗體抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞膜磷脂分化為合體滋養(yǎng)細(xì)胞，使胎盤β-HCG合成分泌下降。抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，減弱細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕能力，干擾子宮螺旋動(dòng)脈血管重鑄障礙，最終導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞受損、凋亡，胚胎著床失敗[2]。

3 西醫(yī)治療研究

3.1免疫抑制療法 上海交大附屬仁濟(jì)醫(yī)院林其德教授研究認(rèn)為[3]，抗磷脂抗體持續(xù)陽(yáng)性或呈中、高水平者，采用小劑量潑尼松，5 mg/d，從妊娠開始用藥，抗體水平轉(zhuǎn)陰1～2個(gè)月可考慮停藥，頻繁出現(xiàn)陽(yáng)性或持續(xù)陽(yáng)性者用藥至妊娠結(jié)束；合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）者，潑尼松用藥劑量及用法根據(jù)SLE治療方案。

3.2抗凝療法 采用小劑量阿司匹林和（或）低分子肝素。阿司匹林適用于血小板激活狀態(tài)者，用藥時(shí)間從確定妊娠開始至產(chǎn)前3d；藥物劑量為25～75 mg/d。低分子肝素適用于D-二聚體水平≥1.0μg/ml的高凝狀態(tài)者，用藥時(shí)間從確定妊娠開始至產(chǎn)前3d，一般用量為5000 U/d到1次/8h，皮下注射[3]。

3.3免疫抑制和抗凝聯(lián)合治療 ACA呈頻繁出現(xiàn)陽(yáng)性或持續(xù)陽(yáng)性并伴有血小板聚集性增高，給予強(qiáng)的松和阿司匹林；ACA呈頻繁出現(xiàn)陽(yáng)性或持續(xù)陽(yáng)性伴有高凝狀態(tài)，應(yīng)用強(qiáng)的松和低分子肝素；ACA呈頻繁出現(xiàn)陽(yáng)性或持續(xù)陽(yáng)性并伴有血小板聚集性增高和高凝狀態(tài)，應(yīng)用強(qiáng)的松、阿司匹林和低分子肝素[3]。

3.4血漿交換法 機(jī)械性清除患者血中APA，再將其血細(xì)胞回輸患者。

3.5白細(xì)胞介素-3療法：在受精卵種植過(guò)程中，滋養(yǎng)葉細(xì)胞侵入子宮蛻膜依靠尿激酶型纖溶酶原激活物，APA陽(yáng)性患者，其纖溶酶原激活物活性受抑制，而白細(xì)胞介素-3能夠提高這種激活物的活性，預(yù)防血栓形成，有防治流產(chǎn)的作用，目前在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，可能成為一種治療抗心磷脂抗體陽(yáng)性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的新方法[4]。

4 中醫(yī)治療研究

ACA陽(yáng)性的RSA在中醫(yī)學(xué)歸屬于胎漏、胎動(dòng)不安、滑胎等范疇，主要臨床表現(xiàn)為妊娠后陰道流血、下腹墜脹、腰骶酸痛、或?qū)以袑覊?。脾腎兩虛是其主要病機(jī)，腎虛系胎無(wú)力，封藏失職，固攝無(wú)權(quán)，則胎元不固；脾虛氣血生化乏源，胎失所養(yǎng)，胞失所舉，則胎元枯萎，胎氣下陷。其次，胞宮與心腎關(guān)系密切，“胞脈者，上通于心而下系于腎”，若脾腎兩虛，或心腎不交，加之氣滯、血瘀、濕熱等諸多因素的影響則導(dǎo)致胎元發(fā)育異常而墮胎流產(chǎn)。

著名婦產(chǎn)科專家陳玉琦教授的經(jīng)驗(yàn)方從腎虛、脾虛、血瘀病機(jī)入手制成抗磷脂沖劑（菟絲子、寄生、黨參、白術(shù)、山藥、當(dāng)歸、川芎、益母草、丹參、黃芩等），篩選抗心磷脂抗體導(dǎo)致反復(fù)自然流產(chǎn)患者106例，治療3個(gè)月，結(jié)果用藥后1個(gè)月轉(zhuǎn)陰19例，用藥后2個(gè)月轉(zhuǎn)陰32例，用藥后3個(gè)月轉(zhuǎn)陰38例。痊愈67例，有效22例，無(wú)效17例。有效率為83.96%，無(wú)效率16.04%。結(jié)果表明抗磷脂沖劑對(duì)治療抗心磷脂抗體導(dǎo)致反復(fù)自然流產(chǎn)具有一定療效[5]。

孔曉偉等認(rèn)為本病治療重在補(bǔ)腎而調(diào)理沖任，以治本，通過(guò)清熱燥濕、活血化瘀來(lái)改善病理癥狀，以治標(biāo)。對(duì)抗心磷脂抗體陽(yáng)性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者380例服用參芪歸芍湯（君藥為黨參、黃芪、當(dāng)歸、白芍，臣藥為菟絲子、益母草、黃芩等，佐藥為穿心蓮、制大黃、川芎、知母等）30～45d，結(jié)果380例抗心磷脂抗體陽(yáng)性患者全部轉(zhuǎn)陰，治愈率達(dá)100%[6]。

袁惠霞對(duì)36例藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、服藥后行清宮術(shù)、或引產(chǎn)術(shù)后的抗心磷脂抗體陽(yáng)性患者進(jìn)行研究，認(rèn)為屢孕屢墮必傷血耗氣，日久及腎，腎虛精虧，損及胞宮胞絡(luò)，沖任不得相資而衰，無(wú)力系胞而墮；或因胞宮胞絡(luò)受損，敗血濁液滯留宮內(nèi)，使氣血失和，胎元失養(yǎng)而墮，以補(bǔ)腎健脾，調(diào)理沖任氣血為主，予補(bǔ)腎抑抗湯（菟絲子、熟地、川斷、枸杞子、鹿膠片、當(dāng)歸、白芍、丹參、茯苓、炙甘草）治療2～3個(gè)療程，結(jié)果35例ACA抗體轉(zhuǎn)陰，有效率為96%[7]。

楊承慧等研究認(rèn)為，免疫因素所致的流產(chǎn)，以虛熱居多，其虛多為腎氣虛，其熱多為血熱、濕熱。補(bǔ)腎清熱為治療本病的大法，同時(shí)結(jié)合本病病理以血栓形成為主，佐以活血化瘀之品。以補(bǔ)腎活血清熱方（續(xù)斷、杜仲、黨參、炒白術(shù)、丹參、黃芩、苧麻根、旱蓮草加減）治療抗心磷脂抗體陽(yáng)性先兆流產(chǎn)患者71例，結(jié)果服藥后痊愈36例，有效31例，無(wú)效4例，總有效率為94.37%[8]。

5 中西醫(yī)結(jié)合治療研究

中西醫(yī)結(jié)合治療ACA陽(yáng)性的RSA近年來(lái)應(yīng)用廣泛，臨床療效較好。王冰潔等將87例血清ACA陽(yáng)性患者隨機(jī)分為中西藥組、中藥組、西藥組進(jìn)行治療。中藥組24例，口服胎敏靈（菟絲子、桑寄生、川續(xù)斷、杜仲、生地、地骨皮、郁金、丹參、芍藥、甘草），隔天1次。西藥組28例，口服強(qiáng)的松5mg，阿斯匹林50mg，1次/d；肌注肝素鈉6125 U，隔天1次；靜脈滴注人血丙種球蛋白2.5g，隔21d 1次。中西藥組口服胎敏靈和強(qiáng)的松、阿斯匹林及靜脈滴注丙種球蛋白，用法與上兩組相同。用藥時(shí)間均從妊娠30余天至預(yù)產(chǎn)期前15d。結(jié)果在杭體滴度方面，各組患者治療后ACA滴度均較治療前為低，其中以中西藥組療效最好；在妊振成功率方面，中西藥組的妊振成功率為94.2%，優(yōu)于中藥組的41.6%和西藥組的75.0%[9]。

王芳菲等研究，在西醫(yī)常規(guī)治療（給予鎮(zhèn)靜藥口服苯巴比妥0.03g，3次/d，或地西泮5 mg，2次/d，肌肉注射黃體酮20mg/次，1次/d，HCG 2000 IU/次，1次/d，肌肉注射，二藥可交替使用。）基礎(chǔ)上予補(bǔ)腎益氣、活血養(yǎng)血、止血安胎的胎兒安方（丹參、當(dāng)歸、赤芍、三七粉、菟絲子、黃芪）口服，結(jié)果中西醫(yī)治療組總有效率及ACA轉(zhuǎn)陰率明顯優(yōu)于單純西藥組[10]。

6 中藥實(shí)驗(yàn)研究

詹新林等觀察消抗地黃湯對(duì)ACA陽(yáng)性的RSA患者子宮內(nèi)膜及血流動(dòng)力學(xué)的影響。治療組予消抗地黃湯（熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、丹參、雞血藤、當(dāng)歸、黃芪、菟絲子、桃仁加減）口服，對(duì)照組予阿司匹林50mg口服，1次/d，共治療3個(gè)月，治療前后檢測(cè)ACA，B超測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度和血流阻力指數(shù)。結(jié)果治療后ACA轉(zhuǎn)陰率治療組為89.29%，對(duì)照組為62.96%，兩組比較差異顯著；兩組血流阻力指數(shù)（RI）均較治療前下降，差異有顯著性意義；治療組子宮內(nèi)膜厚度較治療前改善，且優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果表明消抗地黃湯能有效清除ACA，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)發(fā)育，并改善子宮動(dòng)脈血流，使血管阻力降低，血供增加，改善子宮內(nèi)膜容量性作用，可有效避免反復(fù)自然流產(chǎn)的發(fā)生，其效果優(yōu)于阿司匹林[11]。

朱姝等從免疫調(diào)節(jié)機(jī)制角度研究安子合劑（續(xù)斷、桑寄生、菟絲子、太子參、白術(shù)、鉤藤、苧麻根、甘草、丹參、當(dāng)歸、黃芩等）的安胎功效，經(jīng)安子合劑干預(yù)后，小鼠外周血CD4+CD25+FOXP3+Treg細(xì)胞的比例明顯上升，ACA-IgG滴度明顯下降，胎鼠及胎盤的質(zhì)量明顯增加，說(shuō)明安子合劑的作用機(jī)制是通過(guò)增加D4+CD25+FOXP3+Treg細(xì)胞的比例，來(lái)調(diào)節(jié)異常的免疫功能，降低ACA滴度，促進(jìn)胎鼠全身各器官的發(fā)育，改善胞宮內(nèi)環(huán)境，從而阻止了妊娠丟失的發(fā)生[12]。

孟安琪等觀察抗磷脂沖劑（菟絲子、寄生、黨參、白術(shù)、山藥、當(dāng)歸、川芎、益母草、丹參、黃芩）對(duì)環(huán)磷酰胺所致小鼠抗心磷脂抗體產(chǎn)生的影響。結(jié)果表明環(huán)磷酰胺能導(dǎo)致小鼠體內(nèi)產(chǎn)生ACA，抗磷脂沖劑對(duì)環(huán)磷酰胺所致的小鼠體內(nèi)ACA有明顯的降低作用，并隨著使用劑量的增加，小鼠體內(nèi)的ACA降低效果更明顯。說(shuō)明抗磷脂沖劑能夠有效的降低小鼠體內(nèi)的ACA水平，并抑制抗磷脂抗體的產(chǎn)生及其對(duì)胚胎的損害，從而達(dá)到保胎的目的[13]。

綜上所述，抗心磷脂抗體是導(dǎo)致自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要原因，ACA通過(guò)誘發(fā)血栓栓塞、胎盤高凝狀態(tài)、滋養(yǎng)細(xì)胞受損、凋亡，胚胎死亡或著床失敗而流產(chǎn)。西醫(yī)治療多采用免疫抑制劑或聯(lián)合抗凝藥物治療，雖然可提高胎兒存活率，但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起母體出血傾向、骨質(zhì)疏松、感染、血小板減少、胎兒生長(zhǎng)受限等副反應(yīng)。而中醫(yī)以補(bǔ)腎健脾、交通心腎，活血止血、化瘀清熱的中藥復(fù)方制劑治療或聯(lián)合西藥治療，使ACA轉(zhuǎn)陰率提高，子宮血流阻力下降，子宮內(nèi)膜容受性增加，妊娠成功率提高，在臨床上取得了較好的療效。

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編輯/蘇小梅