摘要：目的 探討使用加長(zhǎng)柄雙極人工股骨頭置換術(shù)治療>75歲高齡股骨粗隆間骨折患者的療效。方法 回顧性分析我院自2008～2013年使用加長(zhǎng)柄雙極人工股骨頭治療45例>75歲高齡股骨粗隆間骨折患者，所有患者均采取加長(zhǎng)柄雙極人工股骨頭置換，術(shù)后隨訪6～22個(gè)月，平均12.4個(gè)月。結(jié)果 按Harris評(píng)分，髖關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前的平均26.4分（6～41分）提高到術(shù)后出院時(shí)的82.3分（73～93分），差異有顯著性（P<0.05）。結(jié)論 選擇加長(zhǎng)柄雙極人工股骨頭置換術(shù)治療75歲以上高齡股骨粗隆間骨折療效滿(mǎn)意；對(duì)于大部分高齡患者，只要全身情況調(diào)整到一個(gè)相對(duì)較好的狀態(tài)是可以接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的，及時(shí)處理術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)的各種情況，能使患者安全度過(guò)圍手術(shù)期。

關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折；人工股骨頭置換；高齡

高齡股骨粗隆間骨折患者常合并多種慢性疾病，迅速重建髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)功能，解除疼痛，使患者盡快下地活動(dòng)，減少骨折并發(fā)癥，是老年股骨粗隆間骨折患者需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

1資料與方法

1.1一般資料 45例患者，其中男21例，女24例：年齡75～96歲，平均79歲。均經(jīng)X線及CT檢查確診為股骨粗隆間骨折；按改良Evans-Jensen分型①，IIIA型16例，IIIB型19例，Ⅳ型10例；6例患者合并單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折。致傷原因：滑倒摔傷38例，車(chē)禍傷7例。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～8 d，平均4.2 d。術(shù)前手術(shù)耐受力評(píng)定：參照高輝劉午陽(yáng)賴(lài)光松姬廣林呂厚山等提出的老年患者手術(shù)危險(xiǎn)級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)②，術(shù)前根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本組病例進(jìn)行綜合評(píng)估，結(jié)果如下：≥80分17例，70～79分21例，60～69分7例。

1.2術(shù)前檢查及處理 入院后行短時(shí)間患肢皮牽引或骨牽引緩解疼痛；所有患者均行血尿便常規(guī)、肝腎功能、凝血、血型、E C G、超聲心動(dòng)圖、胸片、雙髖關(guān)節(jié)三維CT檢查，必要時(shí)行胸部CT檢查，并行雙光子骨密度檢測(cè)。并存癥：術(shù)前43例并存內(nèi)科疾病，占9 5.5%。高血壓31例（68.8%），冠心病15例（33.3%）；糖尿病19例（42.2%），其中隱性糖尿病占50.0%，腦卒中后遺癥6例（13.3%），呼吸系統(tǒng)疾病17例（37.7%），均為慢支炎肺氣腫。術(shù)前心肺功能檢查后給予降壓、抗感染和輸白蛋白等支持治療，糾正水電解質(zhì)失調(diào)。對(duì)高血壓患者血壓控制在150/100 mmHg以下，糖尿病患者使用胰島素控制血糖，空腹血糖控制在，9.0 mmol/L以下。

1.3方法 27例患者行腰椎管內(nèi)麻醉，18例患者行全身麻醉。

1.3.1切口與暴露均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路，對(duì)于大粗隆完整，外旋肌群止點(diǎn)完整者，常規(guī)關(guān)節(jié)置換入路，切斷外旋肌群止點(diǎn)，切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊暴露股骨頸；對(duì)于大粗隆后方外旋肌群止點(diǎn)縱向骨折患者，將劈裂大粗隆后方骨折塊連同外旋肌群一起向后外側(cè)剝離（便于縫合固定外旋肌群），切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊暴露股骨頸。

1.3.2股骨髓腔準(zhǔn)備股骨近端解剖結(jié)構(gòu)重建后，由于股骨存在不同程度的骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄，應(yīng)使用直徑較小的擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，以盡可能不損傷骨皮質(zhì)，因使用加長(zhǎng)柄，擴(kuò)髓深度比常規(guī)股骨頭置換要加深5 cm以上。清除髓腔內(nèi)容物，使骨質(zhì)與人工假體有良好的匹配和緊密接觸。使用近端髓腔銼打磨時(shí)，以小粗隆前緣及股骨距，結(jié)合股骨體額狀面，作為假體前傾定位標(biāo)志。使大粗隆解剖復(fù)位，以大粗隆頂端為標(biāo)志，確保假體股骨頭的中心與大粗隆頂端在同一水平線上。

1.3.3假體植入我院均選擇骨水泥型加長(zhǎng)柄雙極人工股骨頭；小面積的近端骨缺損可使用骨水泥代替，甚至可用骨水泥造一個(gè)股骨距。假體試模后，復(fù)位關(guān)節(jié)無(wú)脫位，下肢無(wú)明顯增長(zhǎng)或短縮；按標(biāo)準(zhǔn)骨水泥假體植入技術(shù)，植入相應(yīng)型號(hào)假體，維持至骨水泥干固；安放相應(yīng)雙極股骨頭假體，復(fù)位并固定大粗隆骨折塊。

1.3.4縫合徹底沖洗止血后，縫合切開(kāi)關(guān)節(jié)囊；對(duì)于常規(guī)切斷外旋肌群止點(diǎn)者，在外旋肌群止點(diǎn)處鉆孔，使用肌腱線將外旋肌群縫合固定；對(duì)于大粗隆后方外旋肌群止點(diǎn)縱向骨折患者，將劈裂大粗隆后方骨折塊連同外旋肌群一起復(fù)位后使用鋼絲環(huán)扎固定；安放創(chuàng)腔引流管，逐層縫合。

典型病例：患者李某，女，83歲；右側(cè)股骨粗隆間骨折，加長(zhǎng)柄雙極人工股骨頭置換手術(shù)，前后對(duì)比。

2結(jié)果

2.1療效評(píng)定 45例經(jīng)平均21 d（15～35 d）的住院治療均順利出院，出院時(shí)髖關(guān)節(jié)疼痛基本消失，髖關(guān)節(jié)功能明顯改善。采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]（疼痛44分、功能47分、畸形4分、關(guān)節(jié)活動(dòng)5分，總分為100分）進(jìn)行評(píng)分。髖關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前的平均26.4分（6～41分）提高到術(shù)后出院時(shí)的8 2.3分（73～93分），差異有顯著性（P<0.05）。

2.2術(shù)后早期并發(fā)癥 術(shù)中及術(shù)后24 h以?xún)?nèi)發(fā)生高血壓5例，低血壓3例，心律失常2例，在相關(guān)科室協(xié)助治療下，均安全度過(guò)圍手術(shù)期。肺部感染3例，泌尿系感染3例，一過(guò)性認(rèn)知功能障礙3例；1例腦卒中后遺癥患者，術(shù)后第3 d起床活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)人工關(guān)節(jié)脫位，急診手法復(fù)位并予以支具固定后，隨訪至術(shù)后14個(gè)月，未再發(fā)生脫位。術(shù)后早期并發(fā)癥共20例，發(fā)生率44.4%。

3討論

人工股骨頭置換術(shù)，目前在老年股骨頸骨折患者治療中已經(jīng)非常成熟，但應(yīng)用于股骨粗隆間骨折，尚處于逐漸開(kāi)展節(jié)段，大多數(shù)醫(yī)生仍?xún)A向于內(nèi)固定治療。但對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折患者，常合并重度骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)對(duì)內(nèi)固定的把持力不足，往往不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的，使患者術(shù)后易并發(fā)螺釘退出或螺釘切割股骨頭導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形，使手術(shù)失?。煌瑫r(shí)，內(nèi)固定不能滿(mǎn)足早期下地負(fù)重活動(dòng)的要求，也不利于預(yù)防臥床并發(fā)癥的發(fā)生[4]。而人工股骨頭置換術(shù)用于高齡股骨粗隆間骨折患者可以解決以下幾個(gè)問(wèn)題：①縮短手術(shù)時(shí)間減少出血量；②早期離床活動(dòng)，恢復(fù)患者生活自理能力，減少臥床并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量；③基本不涉及骨愈合問(wèn)題，不需長(zhǎng)期制動(dòng)，可早期下地活動(dòng)有利于護(hù)理及康復(fù)。呂明 波[5]、胡正霞[6]等對(duì)比分析了動(dòng)力髓內(nèi)釘及Gamma釘與人工股骨頭置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折的療效，一致認(rèn)為對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，使用人工股骨頭置換術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)危險(xiǎn)性低、恢復(fù)快、無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間臥床，能夠早期下地負(fù)重，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效避免了廢用性肢體功能障礙，大大提高老年患者術(shù)后生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]高輝，劉午陽(yáng)，呂厚山，等.70歲以上老年股骨頸骨折患者全髖置換圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生因素分析及處理[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2007，27（4）：365.

[2]戴克戎，董凡，王以友，等.人工股骨頭置換術(shù)治療股骨頸新鮮骨折的臨床評(píng)價(jià)[J].中華骨科雜志，1995，3（4）：134.

[3]葉東平，李峰生，梁偉國(guó)，等.半髖關(guān)節(jié)置換與PFN治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國(guó)矯形外科雜志，2009，17（18）：1371.

編輯/肖慧