摘要：目的 通過分析輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石的療效，總結(jié)相關(guān)的手術(shù)技巧。方法 應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光治療96例輸尿管上段結(jié)石患者，結(jié)石直徑0.8～2.0cm，平均1.1cm。隨訪1～6個月，分析總結(jié)治療效果。結(jié)果 所有病例手術(shù)均順利完成，術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)一次碎石成功90例（93.75%），6例結(jié)石碎片上移腎盂進(jìn)入腎下盞。結(jié)論 輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的微創(chuàng)治療，采用必要的手術(shù)技巧并熟練操作，可以提高輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石的療效。

關(guān)鍵詞：輸尿管鏡；鈥激光；輸尿管上段結(jié)石；手術(shù)技巧

隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展以及手術(shù)技巧的提高，面對輸尿管上段結(jié)石時，越來越多的醫(yī)師會考慮采用輸尿管鏡鈥激光治療。如何提高療效，成為目前關(guān)注的焦點(diǎn)。分析我院于2011年6月～2012年6月應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石96例，術(shù)后隨訪1～6個月，療效滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組96例輸尿管上段結(jié)石患者，男71例，女25例；年齡24～70歲，平均46歲。左側(cè)59例，右側(cè)33例，雙側(cè)4例。結(jié)石直徑0.8～2.0cm，平均1.1cm。超聲下距腎門1.0～8.5cm，平均6.4cm。病程3d～1年，平均3個月。以腎絞痛或腰部不適就診80例，體檢發(fā)現(xiàn)4例，肉眼血尿2例，ESWL效果不佳者10例。曾有口服“腎石通”等排石藥物治療史25例，其中伴腎積水中重度40例，急性腎功能不全2例，無尿2例。全部患者均行KUB和B超檢查，診斷為輸尿管上段結(jié)石。術(shù)前檢查IVP，必要時行逆行腎盂造影以排除結(jié)石遠(yuǎn)端影響輸尿管鏡檢查的泌尿系疾病如輸尿管畸形、重復(fù)腎雙輸尿管等，應(yīng)用雙腎增強(qiáng)CT對腎功能進(jìn)行評估。

1.2方法 治療過程患者取膀胱截石位，采用連續(xù)硬膜腔外麻醉。在日本Olympus內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)下將F8/9.8輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入膀胱，沖洗系統(tǒng)使用沈大QB-1腔鏡灌注泵，壓力保持不變200mmHg（1mmHg=0.133kPa），根據(jù)需要隨時調(diào)整流量（0.1～0.3 L/min），超滑輸尿管導(dǎo)絲引導(dǎo)，進(jìn)入輸尿管到達(dá)結(jié)石部位，采用美國科醫(yī)人（Lumenis）Versa Pulse Select鈥激光機(jī)（功率60W型），550μm激光傳導(dǎo)光纖，治療時能量0.8～1.0J、頻率10～15Hz。全部病例均常規(guī)留置雙J管2～4w，術(shù)后留置導(dǎo)尿管2～3d。術(shù)后隨訪做KUB或B超檢查，以了解結(jié)石排凈及腎積水恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

96例輸尿管上段結(jié)石患者手術(shù)一次碎石成功90例（93.75%）。平均手術(shù)時間30 min（25～50 min），術(shù)后住院平均住院日3.4d（3～5d）。術(shù)中無1例出現(xiàn)輸尿管撕脫、穿孔等并發(fā)癥。6例結(jié)石碎片進(jìn)入腎下盞的患者，術(shù)后配合ESWL治療1～2次，結(jié)石完全清除。術(shù)后根據(jù)輸尿管鏡下治療的情況安排復(fù)查時間，一般在取管后2w、5個月復(fù)查。療效滿意。

3 討論

我院應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石顯示出良好的療效。在借鑒各家經(jīng)驗同時，通過臨床實踐，摸索出相關(guān)的手術(shù)技巧，既減少了并發(fā)癥，也降低了費(fèi)用。具體作法包括：①完善術(shù)前相關(guān)檢查。對所有上段輸尿管結(jié)石患者盡可能進(jìn)行IVP檢查，必要時還行逆行腎盂造影檢查排除輸尿管畸形等影響輸尿管鏡檢查的疾病和應(yīng)用雙腎增強(qiáng)CT對腎功能評估，以利于術(shù)前針對病例個案采用正確的手術(shù)方案。②設(shè)置鈥激光參數(shù)并適時調(diào)控。采用高頻低能量，可減少碎石中結(jié)石的移動，對光纖的損傷小，結(jié)石粉碎得更加徹底利于排出。因此，輸尿管上段結(jié)石鈥激光碎石效果在高頻率及較低的脈沖能量設(shè)置時最佳[1]。③謹(jǐn)慎放置導(dǎo)絲。從放置導(dǎo)絲開始，就要考慮上段結(jié)石易退回腎內(nèi)的可能，當(dāng)導(dǎo)絲前端有阻力或異物感覺時不能用力強(qiáng)行送導(dǎo)絲，使用液壓灌注泵在直視下擴(kuò)張輸尿管，可以一邊放鏡一邊送導(dǎo)絲，避免了機(jī)械擴(kuò)張對輸尿管的損傷。④選擇最佳碎石方式。鈥激光碎石宜采取“蠶食樣”碎石，碎石開始的切入點(diǎn)也要選好，碎石時先從結(jié)石附著處對側(cè)或一側(cè)進(jìn)行[2]。如結(jié)石松動，則以光纖壓住結(jié)石近端，由近到遠(yuǎn)逐步擊碎結(jié)石，與輸尿管粘連一面留置至最后，并適時打開出水開關(guān)，控制結(jié)石的移動和保持視野清晰。如結(jié)石有上移可暫停碎石，向輸尿管內(nèi)持續(xù)注水?dāng)U張輸尿管，同時輕輕抖動輸尿管鏡有利于結(jié)石下移；對于移位進(jìn)入腎臟的結(jié)石可跟蹤碎石，必要時用輸尿管鉗鉗夾結(jié)石入輸尿管再予擊碎。擊碎的顆粒小于或接近超滑導(dǎo)絲直徑時可以不再碎石。⑤根據(jù)結(jié)石位置適當(dāng)調(diào)整體位。進(jìn)行碎石時可將患者膀胱截石位根據(jù)手術(shù)需要調(diào)至頭高腳低位或患側(cè)下肢調(diào)至比對側(cè)高位，對于易移位的輸尿管上段或近腎盂輸尿管連接部的結(jié)石，采用較深的Trendelenburg體位進(jìn)行碎石。⑥注意控制灌注液流速。輸尿管鏡的操作過程中既要有一定的沖水速度以保持術(shù)野的清晰，同對沖水速度又不宜過大以免結(jié)石上移?？刂乒嘧⒁后w的壓力約200mmHg，流量設(shè)定范圍：0.1～0.3L/min，必要時可考慮人工手控間斷注水，以能保持視野清晰即可。⑦常規(guī)留置輸尿管支架管。一般認(rèn)為輸尿管鏡術(shù)后會引起輸尿管粘膜水腫，特別是當(dāng)需要行輸尿管口或壁內(nèi)段擴(kuò)張時，若不放置雙J管，則術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄的機(jī)會明顯增加。⑧利多卡因凝膠的應(yīng)用。我們在早期曾試用過先將結(jié)石用套石籃固定再行碎石，但套石籃網(wǎng)絲易被擊斷，故漸放棄。后借鑒利多卡因凝膠阻止結(jié)石移位[3]。用F5輸尿管導(dǎo)管，然后用12號針頭穿刺導(dǎo)管注入，利多卡因凝膠一般1～2ml，至結(jié)石近端，可有效防止結(jié)石上移。優(yōu)點(diǎn)為凝膠是一種水溶性的粘性膠凍狀物，無毒、無副作用，呈透明狀，不會影響視野，碎石后可用生理鹽水沖洗或直接放置雙“J”管。但利多卡因凝膠不適合于結(jié)石位于腎盂輸尿管交界處者。

本組96例輸尿管上段結(jié)石患者手術(shù)一次碎石成功90例（93.75%），6例結(jié)石碎片上移腎盂進(jìn)入腎下盞。效果好于以往資料顯示。6例結(jié)石碎片上移分別為結(jié)石直徑0.8～1.0cm 4例，結(jié)石直徑1.2～1.5cm2例；超聲下距腎門1.0～4.0cm5例，5.0cm1例；病程均小于1w，不伴腎積水中重度。故作者認(rèn)為結(jié)石偏小、距腎門較近、病程短、積水輕的病例，需高度重視，防止結(jié)石碎片上移。

總之，輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病，隨著輸尿管鏡操作經(jīng)驗的增長和手術(shù)器械的完善，直接通過輸尿管鏡鈥激光手術(shù)，非常便捷，而且損傷小，碎石徹底，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。作為一種安全有效的微創(chuàng)治療，顯示出較好的前景，如采用必要的手術(shù)技巧并熟練操作，可以提高其療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫穎浩，楊波.鈥激光在泌尿外科中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（1）：62-63.

[2]葉章群，那彥群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：185-186.

[3]那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：274.編輯/蘇小梅