摘要：化療是目前急性白血病的常用治療手段?；熀蠡颊哌M(jìn)入骨髓抑制期，血細(xì)胞明顯減少，輸注血小板可以預(yù)防血小板減少引起的出血，患者多次輸注血小板常會(huì)發(fā)生血小板輸注無效（PTR）。發(fā)生PTR的患者出血風(fēng)險(xiǎn)較大，甚至發(fā)生顱內(nèi)出血而危及生命，及時(shí)嚴(yán)密的病情觀察和包括心理、預(yù)防出血、避免感染、輸注血小板等方面的針對(duì)性護(hù)理是患者順利度過骨髓抑制期不可缺少的一部分。

關(guān)鍵詞：急性白血??；血小板輸注無效；護(hù)理

Abstract：Chemotherapy is the most commonly used treatment for acute leukemia. blood cells was significantly reduced in patients during bone marrow suppression After chemotherapy， platelet transfusion is used to prevent bleeding， PTR is observed in many patients after repeated platelet transfusions， patients with platelet transfusion refractoriness （PTR） may bleed because of Thrombocytopenia，while Intracranial hemorrhage can be life-threatening. Timely and close observation and other aspects of nursing care including psychology， prevention of bleeding， infection prevention， platelet transfusion are indispensable parts for patients to survive the bone marrow suppression.

Key words：Acute leukemia； Platelet transfusion refractoriness；Nursing care

急性白血病骨髓抑制期患者血小板極度低下，易發(fā)生出血，甚至危及生命，及時(shí)有效的輸注血小板是一項(xiàng)不可缺少的治療措施。由于嚴(yán)重的免疫缺陷合并感染，多次輸注血小板后血小板在體內(nèi)迅速遭到破壞或血小板抗體的產(chǎn)生導(dǎo)致血小板輸注無效。血小板輸注無效（platelet transfusion refractoriness，PTR）是指輸入患者體內(nèi)的血小板被迅速破壞，患者外周血血小板計(jì)數(shù)未能相應(yīng)地增加。反復(fù)輸注血小板的患者PTR 的發(fā)生率為30%～70%[1]。目前PTR 的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可用血小板增加校正指數(shù)（CCI） 和血小板回收率（PPR） 來評(píng)價(jià)[2]。CCI 是根據(jù)患者體表面積計(jì)算，以期減少個(gè)體差異的影響而更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)輸注效果。輸注1h 后CCI<7.5 或24h后CCI<4.5可認(rèn)為血小板輸注無效；PPR是指通過檢測患者輸注血小板1h 后或24h 后的血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行計(jì)算，輸注1h后PPR<60%或24h PPR<40%可認(rèn)為血小板輸注無效。

2013年11月我院2例急性白血病患者在骨髓抑制期血小板均低于10×109/L，經(jīng)多次輸注血小板后血小板的計(jì)數(shù)仍有下降趨勢，經(jīng)精心治療與護(hù)理患者順利度過骨髓抑制期，未出現(xiàn)嚴(yán)重的出血癥狀。

1資料與方法

1.1一般資料 2例患者均為女性，年齡分別為56歲、63歲。經(jīng)確診為急性白血病，化療后第7d血小板降至約20×109/L，開始給予重組人白細(xì)胞介素2血小板治療，化療后第10d血小板降至10×109/L以下，給予輸注單采血小板治療以預(yù)防出血，經(jīng)多次輸注血小板仍然沒有增長，診斷為血小板輸注無效。

1.2原因分析

1.2.1 免疫因素 急性白血病老年患者骨髓造血功能較差，血小板生長緩慢，化療后骨髓抑制期，為了預(yù)防出血，常多次輸注血小板，而血小板膜上存在HLA抗原，多次輸血可產(chǎn)生HLA 抗體，輸血10 次以上，抗體陽性率30～85%，當(dāng)再次輸入血小板后，會(huì)產(chǎn)生血小板抗原抗體反應(yīng)。

1.2.2 非免疫因素 感染是白血病患者的主要死亡原因之一，急性白血病患者骨髓抑制期中性粒細(xì)胞極度缺乏機(jī)體常伴有各種感染，感染發(fā)熱時(shí)血小板所暴露的隱抗原會(huì)吸附IgG抗體，從而使血小板的消耗增加，縮短了其生存期[3]。為了控制感染各種抗生素的使用也會(huì)影響血小板輸注的療效。

2護(hù)理

2.1預(yù)防出血的護(hù)理 ①病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)和生命體征，注意皮膚有無出血點(diǎn)，有無神志、瞳孔改變和頭痛、嘔吐等顱內(nèi)出血先兆及其他重要臟器出血傾向。②休息與活動(dòng)：患者出現(xiàn)心慌、乏力等癥狀減少活動(dòng)，以防跌倒、碰撞。血小板低于20×109/L應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上大小便，保持床單位干凈整潔。③大小便護(hù)理：注意觀察大小便顏色及性狀有無消化道、膀胱出血情況。多飲水，保持大便通暢，避免用力排便而引起出血，出現(xiàn)便秘及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員，便后及時(shí)清洗，保持會(huì)陰部及肛周皮膚清潔干燥，用祛毒湯坐浴1～2次/d。④口腔護(hù)理：禁止用牙刷刷牙，由護(hù)士用棉球清洗口腔2～3次/d，飯后用3%碳酸氫鈉和1%雙氧水交叉漱口，有真菌感染時(shí)聯(lián)合使用制霉素漱口水；口腔黏膜有出血時(shí)用去甲腎上腺素棉球按壓止血。⑤鼻腔護(hù)理：禁止挖鼻、摳鼻。每日用棉簽清洗鼻腔，涂石蠟油或復(fù)方薄荷滴鼻液預(yù)防鼻腔黏膜干燥出血。⑥飲食護(hù)理：進(jìn)清淡易消化高蛋白高維生素?zé)o菌流質(zhì)飲食，避免過燙，過硬生冷辛辣刺激性食物，少量多餐，細(xì)嚼慢咽。⑦注射的護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，靜脈注射或靜脈采血時(shí)止血帶不要捆綁過緊，大量的靜脈血回流引起血管過度充盈容易引發(fā)皮下出血。盡量減少不必要的穿刺，延長穿刺后按壓時(shí)間，靜脈輸液使用中心靜脈導(dǎo)管或靜脈留置針，封管用0.9%氯化鈉或低于25u/ml的肝素鹽水。注射后的針眼禁止熱敷，以免導(dǎo)致皮下血腫。

2.2 輸注血小板的護(hù)理 嚴(yán)重執(zhí)行查對(duì)制度，同型相輸，選擇新鮮單采血小板，減少血小板抗體的產(chǎn)生；避免血小板污染及放置時(shí)間過長，血小板取回后盡早輸注，輸注時(shí)避開發(fā)熱及抗生素使用時(shí)間段。輸注前給予地塞米松5mg靜脈推注抗過敏治療，有消化道出血時(shí)改為苯海拉明20mg肌肉注射[4]。使用濾白細(xì)胞輸血器或 射線照射后輸注。以患者最大的承受能力將血小板盡快輸完，輸注的過程中10～15min輕搖血袋，避免劇烈震蕩。輸注后用0.9%氯化鈉沖管以免浪費(fèi)并觀察有無不良反應(yīng)。

2.3預(yù)防感染 減少感染可以降低血小板在體內(nèi)的破壞，促進(jìn)患者早日、順利度過骨髓抑制期。白細(xì)胞水平低于2×109/L的白血病患者入住無菌層流病房行保護(hù)性隔離，接觸患者戴無菌手套、帽子、口罩，穿無菌隔離衣，患者所接觸的用物行消毒處理。出現(xiàn)發(fā)熱用溫水輕柔擦浴，嚴(yán)禁酒精擦浴，酒精可以使血管擴(kuò)張導(dǎo)致皮下出血。頭部枕冰枕降溫同時(shí)預(yù)防顱內(nèi)出血，退熱后擦干汗液并更換濕衣物，保持皮膚清潔干燥。經(jīng)常在床上取坐臥位，活動(dòng)四肢，適當(dāng)扣背預(yù)防肺部感染。

2.4心理護(hù)理 急性白血病治療費(fèi)用高，化療風(fēng)險(xiǎn)高而且不良反應(yīng)多，特別是胃腸道的反應(yīng)引起的不適?；颊叱３Ｇ榫w低落，擔(dān)心治療效果及骨髓抑制期三系減少引起的感染和出血。護(hù)士對(duì)患者應(yīng)熱情，并以肯定、關(guān)懷的口氣安慰患者，仔細(xì)解釋各種檢查和治療方法的價(jià)值與意義。因此，應(yīng)建立良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)士應(yīng)耐心傾聽患者對(duì)心理體驗(yàn)、病情和要求的訴說，不可輕易打斷、否定或勸說，讓患者宣泄內(nèi)心深處的壓抑[5]。還應(yīng)讓患者了解疾病的知識(shí)，如：聯(lián)合化療和干細(xì)胞移植等新方法的應(yīng)用使長期緩解者日漸增多，強(qiáng)調(diào)疾病的治療前景，使患者積極配合治療和護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

參考文獻(xiàn)：

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[5]周英，尤黎明，張晉碚，等.急性白血病患者心理健康狀況及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2002，37（6）：461-462.編輯/孫杰