摘要：目的 探討APACHEII評(píng)分與AOPP病情嚴(yán)重程度的關(guān)系及對(duì)預(yù)后評(píng)估的臨床價(jià)值。方法 AOPP患者按照是否發(fā)生MODS分為MODS組與非MODS組，根據(jù)預(yù)后情況再將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，對(duì)各組進(jìn)行血乳酸、全血膽堿酯酶測(cè)定及APACHEII評(píng)分，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較各組間乳酸、膽堿酯酶和APACHEII評(píng)分的差異，并分析APACHEII分值與膽堿酯酶及乳酸的相關(guān)相關(guān)性。結(jié)果 全血膽堿酯酶活力水平、血乳酸水平與APACHEII評(píng)分在非MODS組與MODS組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），非MODS組全血膽堿酯酶水平高于MODS組，非MODS組乳酸水平、APACHEII評(píng)分均低于MODS組；MODS組血乳酸水平與APACHEII評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.623，P<0.05）。結(jié)論 APCHEII評(píng)分可用于評(píng)價(jià)AOPP病情的嚴(yán)重程度，并對(duì)預(yù)后的評(píng)估有臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞：有機(jī)磷中毒；APACHEII評(píng)分；血乳酸；膽堿酯酶活力

中圖分類號(hào)：R595.4

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）起病急，病情變化快，治療不及時(shí)易導(dǎo)致患者因昏迷和多器官功能功能障礙（MODS）而死亡；主要發(fā)病機(jī)制是抑制乙酰膽堿酶（AChe），導(dǎo)致乙酰膽堿蓄積，引起膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，出現(xiàn)一系列中毒癥狀[1]。MODS是其主要的并發(fā)癥和死亡原因之一。因此早期預(yù)測(cè)AOPP后MODS的發(fā)生、發(fā)展是降低AOPP病死率的關(guān)鍵所在。重癥AOPP患者因組織細(xì)胞缺氧、應(yīng)激狀態(tài)等原因，常伴發(fā)高乳酸血癥，血乳酸水平可有效評(píng)估組織氧合、評(píng)價(jià)預(yù)后。1981年，急性生理學(xué)及慢性健康狀態(tài)評(píng)分II（APACHEII）評(píng)分系統(tǒng)由Knaus 等首次提出，目前在全球ICU中已廣泛應(yīng)用。APACHEII評(píng)分系統(tǒng)以患者入院24 h內(nèi)常規(guī)12項(xiàng)生理參數(shù)、年齡及慢性健康狀況為基礎(chǔ)，來及評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度，總分為0～71分。Knaus等發(fā)現(xiàn)APACHE分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系，即分值越高，病死率也越高。其預(yù)測(cè)病死率的正確率達(dá)86%。這表明APACHEII是一種較好的疾病嚴(yán)重度分類系統(tǒng)[2-3]。本研究通過對(duì)AOPP患者APACHEII評(píng)分、血乳酸水平與MODS發(fā)生率及全血膽堿酯酶（ACHE）活力的相關(guān)性的回顧性分析，探討APACHEII對(duì)AOPP患者病情危險(xiǎn)度及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月～2014年1月入住本院重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）AOPP中毒且資料完整的85例患者作為研究對(duì)象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)為近期無創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)疾患。85列AOPP患者按照是否發(fā)生MODS將其分為MODS組與非MODS組，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2004年\"MODS中西醫(yī)結(jié)合診治/降低病死率的研究\"課題組標(biāo)準(zhǔn)。并根據(jù)預(yù)后情況將患者再分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。無改善或死亡為預(yù)后不良組，無改善包括住院超過1個(gè)月或放棄治療自動(dòng)離院患者。

1.2方法 所有患者在如EICU后，取其24 h內(nèi)各項(xiàng)生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的最差值進(jìn)行APACHE II評(píng)分，同時(shí)使用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血乳酸水平測(cè)定，正常值：0.5～1.7 mmol/L，血膽堿酯酶以比色法測(cè)定，正常值：40～110 U/L。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部資料輸入SPSS19.0軟件包進(jìn)行分析，對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（x±s），采用秩和檢驗(yàn)比較AOPP 患者不同組間乳酸水平、全血膽堿脂酶（ACHE）活力及APACHEII的差異，APACHEII分值與血乳酸水平、ACHE 進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。

2結(jié)果

2.1一般情況 85例患者中男37 例，女55例；年齡15～77歲，平均（ 49.18±17.98）歲；各組患者性別、年齡等無顯著性差異。

2.2非MODS 組與MODS 組間乳酸水平、ACHE及APACHEII 評(píng)分比較，見表1。非MODS 組ACHE高于MODS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，非MODS 組乳酸水平和APACHEII 分值均明顯低于MODS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3非MODS組均預(yù)后良好，未出現(xiàn)死亡病例及長時(shí)間癥狀無改善病例；MODS組共27例，其中預(yù)后不良組15例，故預(yù)后良好組總數(shù)70例。預(yù)后不良組血乳酸水平及APACHEII分值較預(yù)后良好組高，ACHE水平較預(yù)后良好組低，二者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.4各組間血乳酸水平及ACHE與APACHEII評(píng)分的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，非MODS組APACHEII評(píng)分與血乳酸水平及ACHE與均無相關(guān)性；MODS組APACHEII評(píng)分與血乳酸水平呈正相關(guān)（r=0.623，P<0.05），見圖1，APACHEII評(píng)分與ACHE無相關(guān)性。

3討論

急性有機(jī)磷中毒（AOPP）是臨床上最常見、死亡率較高的中毒性疾病之一，重癥患者常合并心、肺、肝、腎、胃腸、神經(jīng)等臟器損害而導(dǎo)致MODS，從而導(dǎo)致患者病死率上升。臨床上危重病患者由于低灌注和缺氧，使線粒體氧輸送減少，乳酸合成增多，造成高乳酸血癥，從而加劇MODS的發(fā)生、發(fā)展[4]。

眾多研究發(fā)現(xiàn)，近年發(fā)現(xiàn)多臟器功能不全和低氧血癥加重了乳酸堆積，乳酸酸中毒的發(fā)生率逐漸升高，乳酸酸中毒死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，達(dá)到60%～90%[5]。本文結(jié)果顯示MODS組乳酸值明顯高于非MODS組，預(yù)后不良組乳酸值亦高于預(yù)后良好組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可以看出患者乳酸值越高，病情越重，對(duì)患者的預(yù)后有一定的評(píng)估作用。

APACHEII評(píng)分是目前較為普遍使用的危重病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方法，它既可用于群體ICU患者預(yù)后分析，對(duì)個(gè)體死亡率的預(yù)測(cè)也有一定價(jià)值。其分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，分值越高，病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。危重患者隨著疾病嚴(yán)重程度的不斷增加，APACHEII評(píng)分增高，血乳酸濃度增加[6]。本研究應(yīng)用APACHEII評(píng)分對(duì)AOPP患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，MODS組顯著高于非MODS組，預(yù)后不良組APACHEII亦高于預(yù)后良好組，同時(shí)，本研究還顯示MODS組APCHEII評(píng)分與血乳酸值呈正相關(guān)，證明根據(jù)APACHEII分值，可對(duì)危重有機(jī)磷中毒患者進(jìn)行預(yù)測(cè)，并為早期提供必要的疾病檢測(cè)和治療干預(yù)提供良好依據(jù)。

傳統(tǒng)的AOPP中毒程度判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)的是膽堿酯酶活力測(cè)定，但膽堿酯酶對(duì)有機(jī)磷毒劑的耐受力存在個(gè)體差異，兒童較成人敏感，女性較男性敏感。另外，酶活性下降水平并不與疾病嚴(yán)重程度完全平行，臨床上存在血清CHE與AOPP中毒程度不平行的情況，為臨床醫(yī)師對(duì)患者病情的客觀判斷帶來困擾，故有研究認(rèn)為膽堿酯酶活力不能用于有機(jī)磷中毒嚴(yán)重程度的分級(jí)依據(jù)[7]。但本研究顯示，MODS組與非MODS組ACHE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組ACHE差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故我們認(rèn)為膽堿酯酶活力仍是判斷急性有機(jī)磷中毒嚴(yán)重程度的一個(gè)經(jīng)典、有效、簡便的方法。

綜上所述，APACHEII評(píng)分是判斷AOPP患者的病情及預(yù)后一個(gè)較為敏感有效的指標(biāo)，結(jié)合血乳酸水平及血膽堿酯酶活力水平，對(duì)了解AOPP病情的嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)MODS的發(fā)生、預(yù)后均有著重要意義，為我們?cè)缙诟深A(yù)、控制MODS的發(fā)生提供了重要的理論依據(jù)。

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