有機磷農(nóng)藥中毒常見，但重度有機磷農(nóng)藥中毒同時合并上消化道大出血并不多見。重度有機磷農(nóng)藥中毒同時合并上消化道大出血，使原本急危兇險病情臨床處理變得更加棘手。最近我們收治了一例重度有機磷農(nóng)藥中毒同時合并上消化道大出血的患者，結合個人的治療體會，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

患者女性，52歲。以\"自服農(nóng)藥9h，嘔血7h\"入院?；颊哂?h前空腹自服甲胺磷100 ml，1 h后在當?shù)蒯t(yī)院洗胃，洗胃過程中出現(xiàn)胃出血，予阿托品及相關護胃輸血止血治療，仍嘔血不止，轉入我院。入院查體：意識模糊，貧血外觀，瞳孔直徑約2 mm，對光反射遲鈍，兩肺聞及明顯濕性羅音。查血清膽堿脂酶133 u/L，血紅蛋白92 g/L，以\"重度有機磷中毒、上消化道大出血\"予阿托品1.0 qh靜推，平衡鹽500 ml加碘解磷定1.0 g靜點、奧美拉唑護胃、血凝酶止血及補液等支持對癥治療，嘔血稍緩解，但患者仍煩躁不安，為加速排毒，減輕中毒癥狀，行股靜脈置管，欲行無肝素血液灌流排毒治療。患者行血液灌流時血液剛引流至體外循環(huán)，出現(xiàn)狂燥，血壓下降，被迫下機。下機后，患者再次嘔血不止，血壓降至80/50 mmHg，心率140次/min，表現(xiàn)失血性休克癥狀，為糾正失血性休克，多路輸液，先后輸復方氯化鈉1000 ml，代血漿500 ml、紅細胞懸液1000 ml，冰凍血漿1000 ml，去白細胞冷沉淀10 U，生命體征稍平穩(wěn)后，急診內(nèi)鏡下止血，胃鏡示賁門撕裂，予鈦夾止血術。術后患者未再嘔血，生命體征平穩(wěn)。次日復查：血紅蛋白：64 g/L、膽堿脂酶：2140 U/L。繼續(xù)予相關對癥及支持治療，每日復查血清膽堿酯堿，第4d復查膽堿脂酶：5317 U/L、已達正常值，當日拔除股靜脈置管，逐日減阿托品用量，19 d后安全出院。出院時膽堿脂酶：8337 U/L，血紅蛋白98 g/L。

2討論

有機磷中毒是臨床常見的急癥，有機磷經(jīng)吸收入血后，與ChE（膽堿酯酶）酯解部位絲氨酸羥基結合，形成難于水解的磷酸化ChE，喪失分解Ach（乙酰膽堿）的功能，體內(nèi)Ach大量蓄積產(chǎn)生中毒癥狀，出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀和體征。臨床上依據(jù)臨床表現(xiàn)及血膽堿酯酶活性，將有機磷中毒分為輕、中、重三度。本例患者入院時盡管在外院已使用阿托品對癥治療，但仍表現(xiàn)為瞳孔縮小，對光反射遲鈍，意識不清，兩肺聞及濕性羅音，下頜部不自主顫動，血生化示：血清膽堿脂酶133 u/L，為重度有機磷中毒，需緊急搶救治療。

針對口服有機磷中毒的治療有清除胃腸道內(nèi)的殘余毒物、解毒排毒、血液凈化、輸血或換血療法。清除胃腸道內(nèi)殘余毒物方法不外乎催吐、洗胃、吸附導瀉，本例患者采取洗胃，洗胃過程中因胃出血而中止。近幾十年來，有效應用胃粘膜保護劑后，有機磷中毒合并上消化道出血少見。此例患者既往無消化系統(tǒng)疾病史，在洗胃過程中出現(xiàn)胃出血，首先考慮出血原因是機械損傷所致，其次是應激所致胃粘膜糜爛，兩者區(qū)別在于前者出血量大，且急，質(zhì)子泵抑制劑及藥物止血效果差。本例患者出現(xiàn)消化道出血癥狀后，經(jīng)積極止血及應用胃粘膜保護劑后，仍出血不止，結合患者病史及臨床表現(xiàn)，消化道出血為機械損傷可能性大，后胃鏡示賁門撕裂，確為機械損傷，這警示我們臨床醫(yī)務人員，在搶救中毒患者插管洗胃過程中，動作要規(guī)范，輕柔，盡量減少因我們操作不當給患者帶來的額外傷害。

口服藥物中毒是否應催吐、洗胃、導瀉，有不同的觀點。前些年世界兩大中毒研究機構-美國臨床中毒學會和歐洲毒理中心的臨床中毒學家聯(lián)合發(fā)表的循證研究報告顯示：常用催吐、洗胃、導瀉方法對中毒患者預后的影響很小甚至沒有影響，且催吐、洗胃、導瀉會加重中毒患者的應激程度，可能會增加其它并發(fā)癥，認為\"應該被拋棄[1]，與我國報道的情況頗有出入，但這一結論不是確指有機磷中毒，洗胃僅能清除上消化道的毒物，已進入腸道的毒物不能被清除。本例患者洗胃過程中并發(fā)上消化道大出血，似乎佐證他們的論證。對口服有機磷中毒患者，我們是否應催吐、洗胃、吸附導瀉呢？國內(nèi)學者觀點認為，對于口服毒物，在6 h內(nèi)，我們應該提倡積極催吐、洗胃、吸附導瀉，超過6 h，要根據(jù)真實情況而定。

對已吸收的有機磷農(nóng)藥，解毒、排毒仍是治療最重要手段，對已吸收的有機磷農(nóng)藥，近些年發(fā)展體外排毒方式，血液透析，血液濾過、血液灌流被認為迅速高效，其中血液灌流當前被認為是有機磷農(nóng)藥中毒最為有效的體外排毒方式[2]，本例患者入院后、為加速排毒，挽救患者生命，權衡利弊，決定行無肝素血液灌流，但患者血液剛引流至體外循環(huán)就出現(xiàn)燥動不安，血壓下降，被迫下機，回病房后患者嘔血更加頻繁嚴重。事后我們總結經(jīng)驗，認為患者下機后更嚴重嘔血，可能原因是血液灌流時行肝素循管少量肝素帶入體循環(huán)致凝血功能異常所致。所以針上有機磷中毒合并上消化道大出血者，如要采用血液透析治療，行抗凝治療必須小心慎重，最好行體外抗凝或絕對無肝素。

3體會

該病例為重度有機磷中毒，整個治療過程中，沒有采取催吐、吸附導瀉、洗胃過程中因胃出血而中止，洗胃不徹底，整個治療中僅用了阿托品對癥及碘解磷定復能劑解毒治療，其次因患者上消化道大出血，而大量補液輸血對癥支持治療，但患者恢復迅速，究其原因可能是我們無意中運用了中毒更為有效的療法，換血療法，換血治療，①通過放血排毒，②通過輸血補充血液中的膽堿酯酶。通過治療本例患者總結經(jīng)驗，我們認為換血療法是治療中毒一種有效途徑，但針對有機磷中毒行換血療法的同時，不要忽視阿托品及復能劑繼續(xù)應運，因有機磷農(nóng)藥中毒時由于進入體內(nèi)的農(nóng)藥迅速與神經(jīng)細胞突觸前后膜的真性CHE結合引起一系列的中毒癥狀，輸入的新鮮血液可補充血液膽堿酯酶\"但對神經(jīng)細胞突觸前后膜的膽堿酯酶活力無直接作用\"而只是一般的支持治療的作用[3]，本例患者盡管入院第4 d血清膽堿酯酶基本恢復正常，但治療過程，我們發(fā)現(xiàn)稍加速減阿托品用量，患者就出現(xiàn)M樣癥狀，從側面佐證上述理論。換血療法不僅對重癥有機磷中毒治療有效，從理論上應該對所中毒均有一定療效，特別是對臨床上無特效解毒藥的中毒，如百草枯中毒，值得我們深入研究應用。

參考文獻：

[1]Krenzelok EP.NP.New developmeuts in therapy of incoxicatioffs[J].Toxicology lett，2002，127：299-305.

[2]Ouyang Lingxia. Clinical study of flow in treatment of severe organophosphorus poisoning blood perfusion[J].China Journal of Emergence Resusitation and Disaster Medicine， 2012，7（3）：244-245.

[3]張素麗.急性有機磷農(nóng)藥中毒救治的國內(nèi)外進展[J].職業(yè)與健康，2007：1144-1145.

編輯/張燕