摘要：營養(yǎng)不良是影響患者預(yù)后的重要因素，合理正確的營養(yǎng)支持能夠有效地改善患者的營養(yǎng)不良狀況，促進患者的康復(fù)。本文在參考大量文獻的基礎(chǔ)上，探討了臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展及各種營養(yǎng)支持方法的使用，為臨床選擇合理的營養(yǎng)支持方法提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：臨床營養(yǎng)支持；發(fā)展；腸內(nèi)營養(yǎng)

營養(yǎng)不良是住院患者普遍存在的而又沒有充分解決的問題，營養(yǎng)不良十分不利于患者的預(yù)后，會使患者的病死率增加，住院時間延長，住院費用增加，因此對營養(yǎng)不良的患者實施營養(yǎng)支持是十分迫切的。臨床營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)。必須根據(jù)患者的情況，選擇合適的營養(yǎng)支持方式，滿足患者對各種營養(yǎng)素的需求，才能改善患者的營養(yǎng)不良狀況，促進患者快速恢復(fù)。

1臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展與現(xiàn)狀

臨床營養(yǎng)支持自1968年Dudrick與Wilmore創(chuàng)用了靜脈營養(yǎng)后，帶動了營養(yǎng)支持的發(fā)展，經(jīng)歷了40余年的發(fā)展后，人們對營養(yǎng)支持的方法、制劑及基本理論都在不斷的改進，營養(yǎng)支持的選擇金標準也以每10年為為一個階段出現(xiàn)一次改變。20世紀70年代時，營養(yǎng)支持的金標準為\"當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時，首選靜脈營養(yǎng)\"。經(jīng)過一段時間的應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，使用全腸外營養(yǎng)在滿足患者的營養(yǎng)需求外，也有一些不良反應(yīng)，主要是一些與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，嚴重的則會造成膿毒癥；另外還有代謝相關(guān)的并發(fā)癥，主要是肝臟的損傷，長期使用后可能會發(fā)生肝脂肪病變及肝硬化。隨著人們對胃腸道功能認識的轉(zhuǎn)變，認為胃腸道不僅僅有消化、吸收的功能，還具有免疫、屏障及內(nèi)分泌功能，并且在危重患者中，這些功能較消化吸收功能更為重要。Wilmore更是稱\"腸道是機體應(yīng)激時的中心器官之一\"。保護胃腸功能，維護腸屏障功能成為了危重患者治療的重要標準之一。在20世紀90年代，營養(yǎng)支持的金標準就改為了\"當(dāng)腸道有功能且能安全使用時，使用它\"。因此腸內(nèi)營養(yǎng)在為重患者中使用的著重點是維護腸屏障功能，減少腸內(nèi)細菌易位，對營養(yǎng)的攻擊卻處于其次的位置[1]。隨著臨床進一步的實踐，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點得到了充分的認識；然而同時也發(fā)現(xiàn)，對于重癥患者腸道功能有一定障礙時，雖然腸內(nèi)營養(yǎng)能提供每日所需營養(yǎng)的30%～60%，但是長時間的能量不足，也會導(dǎo)致患者腎功能障礙、呼吸窘迫綜合癥、感染等癥狀的發(fā)生率增加，因此可以增加腸外營養(yǎng)，以彌補能量等營養(yǎng)素的不足。所以，當(dāng)前營養(yǎng)支持的金標準是\"采用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合使用\"[2]。營養(yǎng)支持的目的也從最初的提供能量與蛋白質(zhì)，變成了除了維護機體氮平衡、保存瘦肉體外，還具有免疫調(diào)控、減輕應(yīng)激反應(yīng)、維護胃腸道功能等作用，從而保護細胞、組織器官的功能，促進患者康復(fù)。對于營養(yǎng)支持一系列認識的變化，都反映出了臨床營養(yǎng)支持在理論、方法及效果等方面的進展，同時也為臨床工作者正確合理的給予患者營養(yǎng)支持指明了道路。

2腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療

腸內(nèi)營養(yǎng)是指通過胃腸道，經(jīng)口服或管飼的方法為患者提供機體代謝所需的各種營養(yǎng)素。腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的首選途徑。與腸外營養(yǎng)相比，其優(yōu)勢十分明顯：全營養(yǎng)制劑能夠為患者提供機體所需的各種營養(yǎng)素。根據(jù)氮源的不同，腸內(nèi)營養(yǎng)劑又分為了要素型及非要素型。要素性所提供的蛋白質(zhì)為短肽型或氨基酸型，能夠直接被機體吸收，胃腸道功能不全的患者也可以使用；非要素型所提供的蛋白質(zhì)為整蛋白型的，使用時對患者的胃腸道功能有一定的要求。組件型的制劑是以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可對全營養(yǎng)制劑進行強化和補充，以適應(yīng)機體個體差異。

腸內(nèi)營養(yǎng)治療開始的時間是營養(yǎng)支持治療效果的重要影響因素。理想的早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)于術(shù)后24 h內(nèi)開始，早期的腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低高代謝、提高免疫功能、改善內(nèi)臟血循環(huán)[3]。事實上，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療并不順利，而影響腸內(nèi)營養(yǎng)開始的主要因素是胃腸道不耐受性。重癥患者胃腸道不耐性的發(fā)生率可達46%。滲透壓過高、乳糖及脂肪含量、低蛋白血癥等多種因素都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃腸道不耐受性，因此應(yīng)該根據(jù)患者的個體情況，選擇低脂、或不含乳糖的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等。同時在選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的時候，也可以根據(jù)患者的胃腸道功能狀況，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：如患者胃腸道功能正常，可選擇整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；如胃腸道功能有障礙或者有部分胃腸道功能，可選擇短肽型或氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，待胃腸道功能恢復(fù)時，再過渡到整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，這樣更有利于患者對蛋白質(zhì)的吸收，改善患者的營養(yǎng)不良狀況[4]。

3腸外營養(yǎng)支持治療

腸外營養(yǎng)是指經(jīng)靜脈為無法經(jīng)口進食或者經(jīng)口進食無法滿足機體代謝所需的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類、礦物質(zhì)等微量元素的一種營養(yǎng)支持方式。由于其易引起并發(fā)癥，故應(yīng)該限制使用。對于存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的患者，如完全性腸梗阻、處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)或休克、上消化道出血等，給予腸外營養(yǎng)是很有必要的。歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）的重癥監(jiān)護室指南明確指出，當(dāng)患者通過腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療不能滿足營養(yǎng)需要時，建議補充給予腸外營養(yǎng)支持治療[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，在腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的同時補充給予場外營養(yǎng)支持治療能夠明顯提高能量的攝入。

4結(jié)論

營養(yǎng)不良是住院患者常見的問題，也是需要引起臨床醫(yī)生注意的問題。合理正確的營養(yǎng)支持能夠改善患者的營養(yǎng)不良狀況，促進患者的康復(fù)。

參考文獻：

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[5]吳宗鍵.腸外與腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)支持是營養(yǎng)支持治療的發(fā)展方向[J].上海醫(yī)藥，2010，31（6）：252-253.

編輯/肖慧