摘要：目的 探討頸靜脈球瘤手術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理方法。方法 回顧分析我科行顯微手術(shù)治療的6例頸靜脈球瘤患者圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果 本組患者術(shù)后發(fā)生飲水嗆咳及吞咽困難3例，面癱2例，腦脊液漏1例。通過積極的對(duì)癥治療及有效的護(hù)理措施，均安全渡過圍手術(shù)期。結(jié)論 科學(xué)有效的圍手術(shù)期護(hù)理是提高頸靜脈球瘤手術(shù)成功率的重要保證，并可改善患者術(shù)后生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：頸靜脈球瘤；圍手術(shù)期；護(hù)理

頸靜脈球瘤是一種罕見良性腫瘤，其發(fā)生率約占全部腫瘤的0.03%，頭頸部腫瘤的0.06%[1]。由于頸靜脈球瘤位置特殊，周圍血管及顱神經(jīng)密集，術(shù)中極易出血和損傷顱神經(jīng)，故手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥較多，圍手術(shù)期護(hù)理顯得極其重要。2006年1月～2014年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治頸靜脈球瘤手術(shù)患者6例，現(xiàn)護(hù)理報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共6例，男2例，女4例，年齡36～62歲，平均年齡45.3歲。病程8個(gè)月～6年。臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高及顱神經(jīng)損傷癥狀為主，其中出現(xiàn)搏動(dòng)性耳鳴4例次，聽力下降3例次，頭痛4例次，頭暈2例次，飲水嗆咳及吞咽困難1例次，面癱1例次?；颊咝g(shù)前均行頭顱MRI檢查，部分行腦DSA檢查。術(shù)后病理診斷均為頸靜脈球瘤。

1.2方法 一般手術(shù)切除路徑有①經(jīng)乳突切除，本組2例腫瘤局限于鼓室的患者即采用此入路。②經(jīng)乳突-顳、乳突-顳下窩或枕下聯(lián)合入路切除，學(xué)者認(rèn)為此入路能充分安全暴露腫瘤及其周圍血管神經(jīng)，在頸靜脈球下方結(jié)扎切斷，將乙狀竇遠(yuǎn)端壓迫閉塞阻斷血流，可有效控制出血，避免損傷被腫瘤推向后外方的后組顱神經(jīng)，將頸內(nèi)靜脈、乙狀竇及腫瘤整塊切除，特別適合于巨大頸靜琳球瘤的切除[2]。根據(jù)術(shù)前頭顱MRI及DSA表現(xiàn)選擇合適手術(shù)入路，遵循在蛛網(wǎng)膜層面下切除的原則，應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)切除腫瘤。本組腫瘤全切除3例，近全切除2 例，部分切除1例。手術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳及吞咽困難3例，面癱2例，腦脊液漏1例，經(jīng)積極對(duì)癥治療和護(hù)理，均痊愈出院。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 由于頸靜脈球瘤所在部位較深，血供極豐富，腫瘤切除術(shù)后常見各種手術(shù)并發(fā)癥，如出血、后組顱神經(jīng)損傷、腦脊液漏等。這些都會(huì)增加患者及家屬的恐懼和焦慮心理，術(shù)前主管護(hù)士應(yīng)做好入院健康教育，主動(dòng)配合醫(yī)師耐心與患者及家屬溝通，積極講解疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，消除其焦慮心理，使其對(duì)手術(shù)治療有正確的期望值，主動(dòng)配合各項(xiàng)治療和護(hù)理[3]。同時(shí)指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)、保證睡眠、注意保持大便通暢，消除其緊張和焦慮，使其情緒穩(wěn)定。

2.1.2血壓監(jiān)測(cè) 如果是具有分泌功能的嗜鉻性的頸靜脈球瘤，可陣發(fā)性或持續(xù)性分泌大量的去甲腎上腺素，可以引起高血壓或?qū)е卵獕狠^大范圍的波動(dòng)。臨床上主要表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，伴頭痛、多汗、心悸、面色蒼白、代謝紊亂等癥狀。此時(shí)必須使用α和β血管受體阻斷劑干預(yù)，護(hù)理上要密切監(jiān)測(cè)血壓變化和用藥后的反應(yīng)[4]。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 因頸靜脈球瘤血供極豐富，術(shù)中出血較多，遵醫(yī)囑交叉配血，以備足術(shù)中用血；遵醫(yī)囑行抗生素皮試，以備術(shù)中、術(shù)后用藥；剃頭、備皮、剪指甲、更換清潔病員服。遵醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥；觀測(cè)生命體征，如有異?；蚧颊甙l(fā)生其他情況，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系；遵醫(yī)囑予術(shù)前用藥；準(zhǔn)備好病歷、CT片、MRI片等以便帶入手術(shù)室；與手術(shù)室人員進(jìn)行患者姓名、床號(hào)、藥物等核對(duì)后，送患者入手術(shù)室[5]。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理 術(shù)后全麻未清醒者給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。全麻清醒后床頭抬高15～30。手術(shù)后當(dāng)日可進(jìn)食溫冷的流食或半流食，后逐步過渡到普食。密切監(jiān)測(cè)生命體征，由于頸靜脈球瘤位置深，瘤周血管及顱神經(jīng)密集，術(shù)中極易出血和損傷顱神經(jīng)，故術(shù)后可能出現(xiàn)呼吸抑制、腦水腫、傷口出血等多種并發(fā)癥。需密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。給予持續(xù)心電監(jiān)測(cè)72h，重點(diǎn)觀察意識(shí)、瞳孔、呼吸頻率、呼吸深淺度、血氧飽和度及四肢活動(dòng)狀況。詳細(xì)記錄24h出入量，觀察有無血容量不足征象[6]。

2.2.2并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ①觀察有無傷口滲血：觀察術(shù)區(qū)傷口敷料滲液的顏色、性質(zhì)及量；觀察術(shù)區(qū)有無皮下血腫；保持術(shù)區(qū)引流管是否通暢，定時(shí)擠壓引流管，注意引流液的顏色及量的變化，如引流液持續(xù)為鮮紅色，且引流量無減少，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。②腦水腫的觀察及處理：腫瘤侵犯可以使瘤周腦組織腫脹，加上術(shù)中切除腫瘤時(shí)牽拉刺激血管，可使腦組織發(fā)生不同程度的缺血、缺氧，導(dǎo)致腦水腫。可術(shù)后給予頭高臥位，利于頭部血液回流，減輕腦水腫。密切觀察患者生命體征、瞳孔、肢體活動(dòng)及肌張力的變化情況，注意有無頭痛、惡心、嘔吐及視物模糊等顱內(nèi)高壓的癥狀。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)加深、精神萎靡，自訴頭部脹痛，查看雙側(cè)瞳孔無變化。通知醫(yī)生，急查頭部CT結(jié)果提示為腦水腫。遵醫(yī)囑增加脫水劑使用劑量。12h后患者精神狀態(tài)恢復(fù)，腦水腫所致顱內(nèi)高壓癥狀緩解。③腦脊液漏的觀察及護(hù)理：術(shù)后發(fā)生腦脊液漏原因多為術(shù)中損傷硬腦膜，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔與中耳相通，致腦脊液流入中耳，經(jīng)咽鼓管流入鼻腔或經(jīng)穿孔的鼓膜流至外耳道。術(shù)后如懷疑有腦脊液漏的發(fā)生，應(yīng)注意觀察耳部敷料滲液及鼻腔流出物的顏色，及時(shí)收集漏出液進(jìn)行生化檢測(cè)及培養(yǎng)，合理選擇抗生素，保持局部清潔，頭下墊無菌治療巾，并遵醫(yī)囑給予利尿、脫水治療。囑患者絕對(duì)臥床休息，將床頭抬高30°，使腦組織移向顱底封閉漏口，減少腦脊液的流出。注意保持鼻腔和外耳道清潔，禁止堵塞、沖洗、滴藥，避免擤鼻、鼻腔內(nèi)吸痰、劇烈咳嗽及屏氣，保持大便通暢，以免使鼻腔內(nèi)氣流量加大，致使瘺口開放，使鼻腔及外耳道的細(xì)菌逆行引起顱內(nèi)感染。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)的食物，如肉、蛋、奶等，以促進(jìn)愈合。一般腦脊液漏可通過保守治療1～2w后自愈，不能自愈的腦脊液漏可行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。本組有1例患者術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏，采用上述護(hù)理手段后，腦脊液鼻漏1w后自愈。④后組顱神經(jīng)損傷的護(hù)理。由于腫瘤侵犯中后顱窩，部分腫瘤甚至包繞顱神經(jīng)，切除腫瘤時(shí)多會(huì)牽拉顱神經(jīng)，導(dǎo)致顱神經(jīng)麻痹，其中以后組顱神經(jīng)和面神經(jīng)損傷多見。后組顱神經(jīng)麻痹主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳及吞咽困難或誤吸?？勺襻t(yī)囑安置保留胃管，鼻飼營養(yǎng)豐富的流食及腸內(nèi)營養(yǎng)液。密切監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)，保持出入量平衡。同時(shí)指導(dǎo)患者加強(qiáng)吞咽功能鍛煉，癥狀緩解后可拔出胃管[6]。本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難等后組顱神經(jīng)麻痹癥狀，予以安置胃管，術(shù)后10d拔出胃管，患者均能經(jīng)口進(jìn)食。后組顱神經(jīng)麻痹還可導(dǎo)致咳嗽反射減弱或消失，造成排痰能力下降，應(yīng)加強(qiáng)翻身拍背，必要時(shí)行霧化吸入幫助稀釋痰液。痰液完全不能通過自身咳出時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)吸痰，必要時(shí)通知醫(yī)生行氣管切開，防止肺部感染。⑤面癱的護(hù)理：面癱是面神經(jīng)損傷后的表現(xiàn)，主要為額紋、鼻唇溝變淺，鼓腮漏氣，閉目不全等。，如術(shù)后發(fā)生面癱，應(yīng)注意觀察面癱的進(jìn)展情況，加強(qiáng)心理護(hù)理。眼瞼閉合不全者，白天給予氯霉素眼藥水滴眼，夜間給予紅霉素眼膏涂眼或眼部覆蓋鹽水紗布，帶眼罩，以保護(hù)眼角膜，防止角膜潰瘍、結(jié)膜炎的發(fā)生。本組患者1例術(shù)前有面癱，術(shù)后3月復(fù)診，恢復(fù)欠佳。術(shù)后3例發(fā)生面癱，經(jīng)按摩、理療，術(shù)后3月復(fù)診，恢復(fù)良好。

2.2.3健康教育 護(hù)理人員要做好患者及家屬的健康教育宣教工作，告知其檢查及治療的目的、方法及配合的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)家屬術(shù)后按時(shí)探視，減少探視人員及次數(shù)，防止術(shù)后交叉感染，告知術(shù)后飲食方面的注意事項(xiàng)。出院后1月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，注意休息，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，按時(shí)復(fù)查，有面癱者堅(jiān)持面部按摩，有條件可輔以針灸、理療；對(duì)于出院時(shí)仍不能完全閉目的患者，要按時(shí)涂眼藥膏，并定期行眼科會(huì)診。

頸靜脈球瘤雖屬良性腫瘤，但其間質(zhì)血管豐富，可不斷侵犯和破壞周圍組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。而科學(xué)有效的圍手術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)成功的重要因素，值得我們深入總結(jié)研究。

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