摘要：目的 分析乳腺癌患者化療中留置PICC中心靜脈導(dǎo)管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生原因，探討預(yù)防護(hù)理對(duì)策。方法 回顧性分析我科2013年5月～2014年6月159例PICC置管的乳腺癌化療患者臨床資料，觀察分析PICC機(jī)械性靜脈炎發(fā)生的原因并提出針對(duì)性的預(yù)防措施。結(jié)果 159例患者中17例發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，原因分別為：操作者因素、患者因素、靜脈的選擇與穿刺部位、健康教育不到位。結(jié)論 對(duì)乳腺癌留置PICC化療患者采取針對(duì)性護(hù)理措施，可有效降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：乳腺癌；PICC；機(jī)械性靜脈炎

乳腺癌是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占女性惡性腫瘤的比例高，化療是乳腺癌常見(jiàn)的治療方式，乳腺癌患者術(shù)后需在健側(cè)上肢化療輸液，而化療藥物容易導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，并且反復(fù)的穿刺會(huì)給患者帶來(lái)痛苦。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是目前腫瘤患者實(shí)用、安全、方便、有效的靜脈輸液通道，其具有保護(hù)血管、防止化療藥物對(duì)外周血管刺激、有效減少局部組織壞死等作用[1]。但PICC置管是一項(xiàng)侵入性創(chuàng)傷性操作，大量研究表明PICC存在潛在風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，機(jī)械性靜脈炎是PICC置管術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，國(guó)外研究報(bào)道發(fā)生率為15.15%，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)17.6%～32.3%[2]。機(jī)械性靜脈炎增加患者痛苦，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管。我科2013年5月～ 2014年6月對(duì)159例乳癌化療患者進(jìn)行PICC置管，患者均為首次行PICC置管，其中17例并發(fā)機(jī)械性靜脈炎，筆者進(jìn)行了回顧性分析，總結(jié)探討出PICC置管患者機(jī)械性靜脈炎的原因與預(yù)防措施，現(xiàn)介紹如下。

1臨床資料

本組17例置管后發(fā)生靜脈炎的患者均為乳腺癌女性，年齡41～60歲，均采用的是巴德公司PICC管。穿刺靜脈均在健側(cè)，其中貴要靜脈11例，肘正中靜脈2例，頭靜脈4例。靜脈炎分度采用美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈炎程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度靜脈炎10例，Ⅱ度靜脈炎6例，Ⅲ度靜脈炎1例。12例發(fā)生在置管后的3～5d，4例發(fā)生置管后的7～10d，另外1例發(fā)生在置管后的第41d?；颊甙l(fā)生靜脈炎后經(jīng)處理均于1w內(nèi)癥狀緩解，PICC導(dǎo)管保留正常使用。

2原因分析

PICC導(dǎo)致的機(jī)械性靜脈炎屬于無(wú)菌性炎癥，是PICC 穿刺、置管過(guò)程中，穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械摩擦刺激，激惹靜脈壁發(fā)生的炎性反應(yīng)所致[3]。

2.1操作者因素 操作不熟練，不規(guī)范，置管困難造成反復(fù)穿刺、牽拉易造成血管內(nèi)膜的損傷，引起機(jī)械性靜脈炎；穿刺次數(shù)越多靜脈炎的發(fā)生率越高[4]。穿刺成功后導(dǎo)管置入速度不均勻或速度過(guò)快，造成血管內(nèi)膜損傷；手套上的滑石粉沖洗不夠干凈，皮膚脫碘不徹底?；奂暗獾认疽和ㄟ^(guò)穿刺針和皮膚進(jìn)入血管而直接對(duì)其形成刺激而發(fā)生靜脈炎[5]。

2.2導(dǎo)管因素 所選擇導(dǎo)管材質(zhì)過(guò)硬或?qū)Ч苄吞?hào)和血管粗細(xì)不適宜。導(dǎo)管型號(hào)越大，對(duì)血管內(nèi)膜的損傷越大，因?yàn)閷?dǎo)管粗、血管細(xì)，導(dǎo)管不能在血管內(nèi)漂浮，導(dǎo)管外壁和血管內(nèi)壁直接摩擦，損傷血管內(nèi)膜[6]。PICC 置管后導(dǎo)管固定不妥，會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管在血管內(nèi)反復(fù)滑行，造成對(duì)血管內(nèi)膜的刺激，引起機(jī)械性靜脈炎。

2.3穿刺靜脈及置管位置的因素 如頭靜脈的解剖學(xué)特點(diǎn)為前粗后細(xì)，高低起伏，靜脈瓣較多，行程長(zhǎng)，送管難度要比貴要靜脈和正中靜脈大，容易受到機(jī)械性損傷。PICC置管穿刺點(diǎn)通常選擇在肘窩下隨著上肢的屈伸活動(dòng)，肌肉帶動(dòng)導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)不斷摩擦，對(duì)血管形成機(jī)械性刺激而發(fā)生靜脈炎。

2.4 患者因素 焦慮情緒可以使血管收縮、血壓升高，造成送管困難，增加機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，90%以上患者在PICC置管前和置管時(shí)存在緊張、焦慮、恐懼等情緒，在PICC 置入前30～60 min，患者焦慮程度最高[7]。有高血壓、糖尿病、血小板偏低、免疫力差的患者，更容易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎。另外患者對(duì)PICC導(dǎo)管維護(hù)的知識(shí)掌握不全，置管側(cè)肢體屈肘過(guò)度或運(yùn)動(dòng)過(guò)劇，肌肉帶動(dòng)導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)內(nèi)、外反復(fù)滑行，刺激血管壁而產(chǎn)生機(jī)械性損傷。

3預(yù)防措施

3.1 置管前 置管前向患者介紹穿刺程序，應(yīng)用目的，使用優(yōu)點(diǎn)，做好心理護(hù)理，可以降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度[8]。避免在患者精神極度緊張焦慮的情況下進(jìn)行，最好選擇在化療前2 d 行PICC置管，使機(jī)體對(duì)導(dǎo)管有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程再進(jìn)行化療，以避免導(dǎo)管本身和化療藥物兩者同時(shí)作用于血管，增加靜脈炎發(fā)生率[9]。選擇血管時(shí)對(duì)患者血管準(zhǔn)確評(píng)估，選擇彈性好的血管，首選貴要靜脈，以右側(cè)為佳。選擇與人體組織相容性好的PICC導(dǎo)管，根據(jù)擬穿刺部位血管大小選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管，避免過(guò)大或過(guò)小。

3.2置管時(shí)的措施

3.2.1 PICC 的穿刺操作應(yīng)由2名經(jīng)驗(yàn)豐富、具有相應(yīng)資質(zhì)的護(hù)士執(zhí)行，與患者加強(qiáng)穿刺過(guò)程中的語(yǔ)言交流，告訴患者操作流程及進(jìn)程，并囑患者深呼吸；在患者焦慮時(shí)，握住他的手或拍拍肩膀，給予鼓勵(lì)，有助于減輕其焦慮反應(yīng)。

3.2.2穿刺點(diǎn)的選擇 為避免上肢屈伸活動(dòng)引起導(dǎo)管對(duì)靜脈的刺激，穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量避開(kāi)肘窩可在肘窩上2cm或肘窩下2cm處進(jìn)行穿刺，盡量提高一次穿刺成功率，避免同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺，可有效的減少靜脈炎的發(fā)生。

3.2.3 穿刺前用無(wú)菌生理鹽水預(yù)沖手套上的滑石粉，以減少石粉等微粒污染。對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)處理，地塞米松預(yù)處理PICC導(dǎo)管，可降低靜脈炎的發(fā)生率，在靜脈出現(xiàn)炎癥的早期能抑制炎性細(xì)胞向炎癥部位移動(dòng)，抑制前列腺素和白三烯等炎性介質(zhì)的合成，穩(wěn)定溶酶體膜，減少5-羥色胺、緩激肽等的釋放，增加血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性，使血管收縮，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，從而減輕炎癥的發(fā)生，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀[10]。

3.2.4穿刺成功后置管動(dòng)作要輕柔，速度宜慢，進(jìn)行置管操作時(shí)送管速度均勻，每次推送約1cm，切忌進(jìn)管速度過(guò)快，送管過(guò)程中如遇到明顯阻力，避免強(qiáng)行送管，可采用邊送管，邊進(jìn)行生理鹽水推注的方式進(jìn)管[11]。

3.3置管后措施

3.3.1健康教育 加強(qiáng)患者與家屬的健康教育，教會(huì)患者與家屬如何對(duì)PICC管道進(jìn)行自我觀察，觀察局部穿刺點(diǎn)及周圍有無(wú)紅、腫、熱、痛。指導(dǎo)患者置管后3d 放松術(shù)肢，正確指導(dǎo)患者帶管手臂的活動(dòng)，第1d減少肢體活動(dòng)，利于穿刺點(diǎn)愈合。第2d鼓勵(lì)患者做松拳握拳運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)要避免術(shù)肢過(guò)度上舉和提重物、術(shù)肢測(cè)量血壓等?；颊咧霉芎笮g(shù)側(cè)上肢經(jīng)常處于屈肘狀態(tài)與靜脈炎的發(fā)生呈正相關(guān)，所以應(yīng)囑患者盡量不要使置管上肢處于屈肘狀態(tài)及減少瞬間屈肘動(dòng)作[12，13]。

3.3.2做好管道維護(hù)工作 置管完成后做好管道的維護(hù)性工作，穿刺后24h更換透明敷料，用0.5%碘伏消毒3遍，范圍大于敷料面積，待干后貼上透明敷料。根據(jù)傷口情況決定換藥頻率，一般1～2次/w，特殊情況酌情增加換藥頻率。

3.3.3濕熱敷及理療的方法預(yù)防靜脈炎 濕熱敷是熱療方法的一種，可使局部血管擴(kuò)張，血液循環(huán)速度加快，減輕炎性水腫，同時(shí)促進(jìn)靜脈內(nèi)膜組織新陳代謝，加速靜脈內(nèi)膜組織修復(fù)，同時(shí)可以減輕疼痛癥狀。預(yù)防性濕熱敷可以減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，33%硫酸鎂濕熱敷對(duì)于預(yù)防靜脈炎的發(fā)生效果顯著，最佳時(shí)機(jī)為置管后立即使用[14，15]。PICC 血管內(nèi)膜受損初期即采用艾灸聯(lián)合四黃散外敷的方法進(jìn)行早期干預(yù)，也能夠明顯降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率和減輕靜脈炎的嚴(yán)重程度[16]。PICC置管后4h 開(kāi)始給予TDP（特定電波磁）照射，可有效避免靜脈炎的發(fā)生，使患者免受靜脈炎的痛苦 。另外水凝膠和紫草膏對(duì)于預(yù)防PICC機(jī)械性靜脈炎也有很好的療效[17，18]。

4結(jié)論

PICC置管為乳腺癌患者化療用藥提供了一條安全、簡(jiǎn)便的輸液途徑， 可減少反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦， 機(jī)械性靜脈炎是PICC穿刺后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，會(huì)影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管。而對(duì)PICC并發(fā)機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防尤為重要，是延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命的關(guān)鍵所在， 護(hù)理人員應(yīng)熟悉和掌握。

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