摘要：目的 探討經(jīng)口咽入路一期手術(shù)治療上頸椎疾病的圍手術(shù)期護(hù)理，提高綜合治療水平。方法 對我科2014年1月～6月收治采用該手術(shù)治療上頸椎疾病18例患者，采取密切觀察病情、呼吸道護(hù)理、情志護(hù)理和康復(fù)功能鍛練等綜合護(hù)理措施，觀察和評價(jià)圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率、臨床療效和滿意率。結(jié)果 本組8例經(jīng)采用該手術(shù)治療上頸椎疾病的患者，采取密切觀察病情、呼吸道護(hù)理、情志護(hù)理和康復(fù)功能鍛練等綜合護(hù)理措施，可以降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的臨床療效和滿意率，有效改善患者的生活質(zhì)量。結(jié)論 加強(qiáng)上頸椎患者的圍手術(shù)期的護(hù)理，可以降低上頸椎患者并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的臨床療效和滿意率，有效改善患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：上頸椎疾?。粐中g(shù)期；護(hù)理

經(jīng)口咽入路關(guān)節(jié)松解復(fù)位，同期行后方固定植骨融合術(shù)用于治療上頸椎，尤其是頸枕關(guān)節(jié)、寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)，頸椎前后路手術(shù)同期進(jìn)行時(shí)一針對性較強(qiáng)、技術(shù)要求較高、創(chuàng)傷較大的手術(shù)，我科自2014年1～6月采用該手術(shù)治療上頸椎疾病患者8例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者18例（男7例，女11例），年齡27～63歲，病因：陳舊性齒狀突骨折8例，先天性齒突發(fā)育不良并游離5例，橫韌帶斷裂3例，寰枕畸形2例。所有患者均有高位脊髓受壓癥狀和體征，癥狀均為四肢麻木、運(yùn)動障礙，部分病例有大小便障礙和呼吸困難。全部患者均擇期在全麻下行經(jīng)口咽前路松解，同期頸后路減壓及固定術(shù)。

1.2護(hù)理措施

1.2.1術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1口腔護(hù)理 口腔為有菌環(huán)境，且與鼻竇想通不易徹底消毒，如術(shù)中損傷硬脊膜出現(xiàn)腦脊液漏，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔與口腔想通，很容易繼發(fā)感染，甚至危及患者生命，因此術(shù)前口腔準(zhǔn)備極為重要。術(shù)前檢查口腔情況，治療口腔炎、副鼻竇炎、扁桃體炎，對扁桃體過度肥大妨礙顯露者，可考慮先行扁桃體切除。術(shù)前3d清潔口鼻腔，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，可用氯霉素眼藥水滴鼻，西吡氯銨漱口液漱口，口服甲硝唑0.4g/d。指導(dǎo)患者做張口訓(xùn)練，防止術(shù)中長久撐開口腔導(dǎo)致下頜關(guān)節(jié)脫位及肌肉痙攣。

1.2.1.2呼吸道準(zhǔn)備 術(shù)前預(yù)防感冒，吸煙患者入院即囑其戒煙，以減少呼吸道分泌物產(chǎn)生：教會患者用力深吸氣后縮唇緩慢呼氣，以加強(qiáng)呼吸機(jī)的活動，增加潮氣量，減少肺泡無效腔：常規(guī)在術(shù)前1w練習(xí)吹氣球，2～3次/d，20～30min/次：掌握準(zhǔn)確的咳嗽方法：先深吸氣，然后關(guān)閉聲門，在腹肌、胸肌、膈肌驟然收縮后突然開放聲門，一聲將氣沖出，以減少術(shù)后呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生的可能性。

1.2.1.3情志護(hù)理 由于手術(shù)操作復(fù)雜，難度大，極易出現(xiàn)術(shù)中神經(jīng)損傷、術(shù)后傷口出血、水腫導(dǎo)致呼吸功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，患者容易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等的心理，我們應(yīng)根據(jù)患者不同的特點(diǎn)采取針對性的情志調(diào)護(hù)。給患者耐心講解手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及減輕方法，消除患者的恐懼和不安情緒：向患者介紹手術(shù)成功案例及康復(fù)過程，同時(shí)充分利用親屬的情感支持，增強(qiáng)患者接受手術(shù)及戰(zhàn)勝疾病的信心，使其以良好的心態(tài)配合治療機(jī)護(hù)理。

1.2.2術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1生命體征的檢測 由于手術(shù)范圍在延髓和高位脊髓附近，術(shù)中有不慎或術(shù)后局部的出血、水腫都會對呼吸、心跳、血壓、意識水平等造成很大的影響。因此術(shù)后應(yīng)入ICU3d，給予24h床旁心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，尤其應(yīng)加強(qiáng)對呼吸功能的檢測機(jī)護(hù)理。術(shù)后應(yīng)給予持續(xù)吸氧，嚴(yán)密觀察呼吸頻率、次數(shù)、幅度變化及學(xué)氧飽和度。保持呼吸道通暢，為防止咽部操作后水腫而引起的通氣障礙，保留氣管套管約48h，禁止使用抑制呼吸的鎮(zhèn)痛藥物，呼吸頻率<10次/min時(shí)需考慮上呼吸機(jī)，本組1例患者麻醉清醒后自主呼吸功能弱，<8次/min，同時(shí)伴有血氧飽和度進(jìn)行性下降，及時(shí)給予呼吸機(jī)輔助約48h后，自主呼吸恢復(fù)到18次/min，查血?dú)夥治鲋笜?biāo)在正常范圍，尊醫(yī)囑給予脫機(jī)，拔氣管套管，繼續(xù)持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，患者無呼吸困難、紫紺、胸悶現(xiàn)象，血氧飽和度維持在98%～100%。除上述1例外，其余14例患者均在48h內(nèi)拔出氣管套管。拔管后常規(guī)給予慶大霉素8萬單位、地塞米松5mg，加入20ml等滲鹽水中霧化吸入，2次/d，既能減輕咽部的炎癥和水腫，又可稀釋痰液，有利于分泌物的排出，使患者安全度過術(shù)后咽部水腫期。本組病例均未行氣管切開術(shù)，無1例發(fā)生呼吸道梗阻或肺部感染并發(fā)癥。

1.2.2.2口咽部的護(hù)理 由于口咽是呼吸通道，正常情況下，隱藏有大量條件致病菌，同時(shí)手術(shù)切口在咽后壁，口腔內(nèi)分泌物和切口滲血積留在口腔內(nèi)，容易使細(xì)菌滋生，甚至形成咽后壁膿腫。因此術(shù)后口腔護(hù)理尤其重要。用無菌生理鹽水20ml加慶大霉素8萬單位配制液棉球擦拭牙齒及口腔黏膜3次/d，同時(shí)觀察傷口情況，有裂開、出血、滲液和感染征兆及時(shí)處理。

1.2.2.3飲食護(hù)理 因患者往往存在切口疼痛、吞咽困難，術(shù)后24h常規(guī)給予留置胃管胃腸減壓，第2d開始鼻飼流食，選擇高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。待患者吞咽動作恢復(fù)，可以拔出胃管，改半流質(zhì)。

1.2.2.4并發(fā)癥的處理

1.2.2.4.1神經(jīng)損傷，包括脊髓損傷脊髓及神經(jīng)損傷時(shí)上頸椎手術(shù)較為常見的并發(fā)癥?；颊咝g(shù)畢返回病房，應(yīng)該檢查其四肢感覺運(yùn)動，并注意與術(shù)前作比較。本組發(fā)生脊髓不完全損傷1例，患者術(shù)后右側(cè)肢體不能活動，但感覺正常，術(shù)后即用沖擊量甲基強(qiáng)的送龍靜脈點(diǎn)滴，配合脫水及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，次日可見右側(cè)肢體肌肉收縮，后逐日恢復(fù)，至術(shù)后1個(gè)月右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3級左右而出院。

1.2.2.4.2腦脊液漏本組發(fā)生腦脊液漏2例，分別發(fā)生于術(shù)后3d及第4d。臨床表現(xiàn)為引流液顏色逐漸清亮，引流量逐漸增多。導(dǎo)致腦脊液漏的原因是術(shù)中硬膜破裂后修補(bǔ)不完善所致。我科采用定時(shí)夾閉引流管，每4～6h開放15min，同時(shí)口服酰唑胺的方法，可平均縮短腦脊液患者拔管時(shí)間4～5d。本組2例患者經(jīng)積極處理后，分別于手術(shù)后第6d、7d拔出引流，傷口逐漸愈合。

1.2.2.4.3低鈉血癥 頸髓損傷導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生率為45%～77%，患者可以出現(xiàn)不同程度的消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和精神系統(tǒng)癥狀。這些癥狀很容易被高位頸髓損傷本身的癥狀所掩蓋，因此護(hù)理人員思想上要重視，了解頸髓損傷后繼發(fā)低鈉血癥的危險(xiǎn)因素，掌握低鈉血癥的臨床表，密切觀察病情變化，以利預(yù)測和及早發(fā)現(xiàn)。本組發(fā)生低鈉血癥1例，發(fā)生在術(shù)后第5d?；颊咦儸F(xiàn)乏力、倦怠伴腹脹、惡心、實(shí)驗(yàn)室檢查血鈉132mmoi/L。我們給予口服食鹽補(bǔ)鈉，記錄24h尿量，每日監(jiān)測血電解質(zhì)，密切觀察消化道、神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀。經(jīng)上述處理1w后，患者低鈉血癥得到糾正。

1.2.2.4.4切口感染 有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)口咽入路術(shù)后傷口感染率高達(dá)31.8%～50%。我們通過術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫變化及傷口情況，合理使用抗生素，嚴(yán)格限制人員探視及陪住，做好術(shù)前、術(shù)后口腔護(hù)理等一系列措施，本組無1例切口感染發(fā)生。

1.2.2.4.5功能鍛煉 早期康復(fù)訓(xùn)練可預(yù)防下肢靜脈血栓形成，提高恢復(fù)的能力。術(shù)后第2d下肢股四頭肌可做等長收縮，踝關(guān)節(jié)作背仲和趾曲，上肢關(guān)節(jié)做過伸運(yùn)動，活動障礙的肢體可協(xié)調(diào)運(yùn)動。術(shù)后3d給予搖高床頭30°，患者無不適感后給予佩戴頸拖適當(dāng)坐起，逐漸床邊活動，繼而攙扶下行走。

1.2.2.4.6出院指導(dǎo)告知患者遵醫(yī)囑定期復(fù)查，便于了解病情恢復(fù)情況。術(shù)后支具固定佩戴3～6個(gè)月，避免重體力勞作，改良正確的生活姿勢及生活習(xí)慣，合理調(diào)理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，漸進(jìn)式功能鍛練，由易到難。

2 結(jié)果

本組18例患者經(jīng)口咽入路一期手術(shù)，減壓、復(fù)位、內(nèi)固定同期進(jìn)行，大大縮短了治療期，利于早期下地、早期功能鍛煉和康復(fù)，節(jié)省了開支，減少了患者的痛苦，使患者易于接受，是值得推薦的治療上頸椎疾患的手術(shù)方法。精心的圍手術(shù)期護(hù)理對保證手術(shù)成功，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。

3 體會

上頸椎疾病患者，嚴(yán)重威脅患者的生命，影響患者及家屬的生活質(zhì)量，嚴(yán)格規(guī)范的護(hù)理措施有助于患者術(shù)后早日康復(fù)。由于病情復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)較高，患者及家屬心理承受壓力頗大，社會支持系統(tǒng)又不給力，故護(hù)士應(yīng)做好術(shù)及術(shù)后前健康教育，爭取患者積極配合治療，早日康復(fù)出院[1-2]。

參考文獻(xiàn)：

[1]王磊，高佃華.脊柱外科臨床護(hù)理的要點(diǎn)[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2008.16（4）：96-976.

[2]孟慶婷.頸椎損傷患者的心理護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2002，8（6）：20.

編輯/蘇小梅