摘要:目的 總結(jié)體外膜肺氧合(Extracorporeal Memberane Oxygenation,ECMO)的重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)28例患者采用VA模式或VV模式進(jìn)行ECMO技術(shù)救治,探討重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理方法。結(jié)果 28例患者成活12例,死亡16例,死亡原因主要為原發(fā)?。?例)、腦死亡(5例)和并發(fā)癥(5例)。由此得出重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理應(yīng)注重監(jiān)測(cè)血?dú)狻⒀簞?dòng)力學(xué)、活化凝血時(shí)間等指標(biāo);觀察和調(diào)整血流速、呼吸機(jī)參數(shù);做好氧合器及管道的管理;同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 ECMO是救治嚴(yán)重呼吸、循環(huán)衰竭的最終治療手段,重癥監(jiān)護(hù)病房嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效的護(hù)理是保證ECMO成功的重要環(huán)節(jié)。
關(guān)鍵詞:體外膜肺;重癥監(jiān)護(hù)病房;護(hù)理
體外膜肺氧合技術(shù)是一種持續(xù)體外生命支持療法,其核心部分是膜肺和血泵,分別起到人工肺和人工心的作用,ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí),血液從靜脈中引出,通過(guò)膜肺進(jìn)行氧合,排出二氧化碳,已氧合的血在泵的推動(dòng)下回到靜脈(VV通路)或動(dòng)脈(VA通路),達(dá)到減輕心肺負(fù)擔(dān)的目的,使心肺獲得一定的時(shí)間進(jìn)行功能上的改善和病理上的恢復(fù),為患者后續(xù)治療獲得寶貴時(shí)間[1-2]。ECMO已成為是嚴(yán)重呼吸、循環(huán)衰竭的最終治療手段[3]。但因其技術(shù)要求高,在國(guó)內(nèi)僅有數(shù)家醫(yī)院開(kāi)展了該技術(shù)應(yīng)用。我院2009年5月~2012年10月應(yīng)用ECMO技術(shù)救治患者28例,效果較好。本文對(duì)應(yīng)用ECMO的患者的重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)護(hù)理進(jìn)行探討。
1資料與方法
1.1一般資料 28例患者中男19例,女9例,年齡16~74歲,平均年齡41.25歲。A-V模式22例,V-V模式6例。11例為切開(kāi)插管,17例為經(jīng)皮插管。
1.2方法 患者采用Biopump心肺旁路系統(tǒng),采用Medtronic公司提供的Cameda肝素涂抹ECMO套裝,預(yù)充液0.9%生鹽理水400 mL,實(shí)施V-A及V-V轉(zhuǎn)流方式,插管選用cameda肝素涂抹插管,動(dòng)脈15~17 Fr,靜脈19~21 Fr。V-A管路采用股動(dòng)靜脈插管,轉(zhuǎn)流途徑為:股靜脈→離心泵→膜肺→股動(dòng)脈;V-V管路采用股靜脈-頸內(nèi)靜脈插管。轉(zhuǎn)流途徑為:股靜脈→離心泵→膜肺→頸內(nèi)靜脈。持續(xù)應(yīng)用肝素,維持ACT 150~200 s,流量2.5~3.5 L/min,血溫36.5℃~37.5℃。Sro2>50%,Hct>29%。同時(shí)給予機(jī)械通氣。
2結(jié)果
機(jī)器轉(zhuǎn)流時(shí)間18~160 h,平均運(yùn)行時(shí)間(62.45±7.32)h。28例病例中12例成活,16例死亡。死亡病例中死于原發(fā)病5例,腦死亡6例,出血1例,感染2例,其他2例。
3護(hù)理
3.1血流速的觀察與護(hù)理 開(kāi)始時(shí)根據(jù)靜脈的引流盡量提高灌流量,以償還因呼吸循環(huán)衰竭所形成的氧債,初始流速可設(shè)置為成人50~75 mL/Kg/min。如果V-V模式增加20%的血流,因?yàn)檩^高的血流量有助于再循環(huán)的氣體交換?;颊卟∏榉€(wěn)定后,可根據(jù)心肺功能逐漸減低流速。離心泵運(yùn)轉(zhuǎn)期間,保持血流速穩(wěn)定,發(fā)現(xiàn)異常時(shí)報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),如有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、肺嵌楔壓、左房壓等,維持動(dòng)脈氧分壓(PaO2)達(dá)到70~90 mmHg,混合靜脈血氧飽和度應(yīng)達(dá)到75%左右。
3.2呼吸機(jī)的參數(shù)的調(diào)整與護(hù)理 使用呼吸機(jī)的目的是使肺部得以休息,肺部擴(kuò)張好,PEEP能防止肺部塌陷。呼吸次數(shù)依PaCO2調(diào)整。一般呼吸機(jī)采取肺保護(hù)性通氣措施,為低壓低氣流設(shè)置,避免機(jī)械性損傷。一般FiO2為30%,潮氣量200~300 ml/min,PEEP為5 cmH2O,呼吸頻率為4~5次/min。密切觀察患者的呼吸、血氧飽和度,根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù),維持動(dòng)脈血氧飽和度>97%,靜脈血氧飽和度>55%。胸部X-ray,觀察導(dǎo)管位置,有無(wú)肺水腫現(xiàn)象。觀察氣道壓力峰值,防止氣胸發(fā)生。
3.3常規(guī)激活凝血時(shí)間(ACT)的監(jiān)測(cè) ECMO期間,由于ECMO環(huán)路中需持續(xù)滴注肝素抗凝,既要避免出血,又要防止血栓或栓塞形成,應(yīng)每天常規(guī)檢測(cè)ACT,調(diào)整肝素用量。ACT維持在150~200 s,血小板>100×109/L,紅細(xì)胞壓積(HCT)>40%,必要時(shí)補(bǔ)充全血或輸成分血。
3.4下肢制動(dòng) 由于ECMO套管插入股靜脈,因此要求下肢制動(dòng),防止插管脫出。注意觀察下肢血運(yùn)情況,如有異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
3.5氧合器及管道的管理
3.5.1氧合器的管理 環(huán)路中各處的連接是否穩(wěn)固,避免氧管脫出及管道離斷。注意觀察有無(wú)滲血、凝固、氣泡;氧合器和管道有無(wú)異常顫動(dòng)等。
3.5.2管道避免不必要的接頭,以減少紅細(xì)胞的破壞;不可隨意在管道上加藥,輸液,輸血及抽取血標(biāo)本等盡量保持整個(gè)環(huán)路的密閉式。
3.5.3壓力監(jiān)測(cè) 主要監(jiān)測(cè)氧合器前后壓力。泵前壓為負(fù)壓,以不超過(guò)-30 mmHg為原則,負(fù)壓愈大,溶血愈厲害。氧合器后壓為正壓,以不超過(guò)300 mmHg為原則。
3.6并發(fā)癥的護(hù)理
3.6.1出血 出血是ECMO最重要并發(fā)癥之一[4-5],患者全身各處都能發(fā)生出血。本組病例中1例患者因?yàn)殡y以控制的出血而終止ECMO。故需嚴(yán)密觀察有無(wú)出血傾向,瞳孔有無(wú)變化。
3.6.2感染 由于導(dǎo)管插入血管而增加了感染的危險(xiǎn)。本組中直接因感染因素導(dǎo)致失敗的有2例。感染是ECMO面臨的巨大難題。在ECMO期間嚴(yán)格無(wú)菌操作,定時(shí)更換傷口敷料,避免局部感染,密切觀察體溫,定時(shí)做血、尿細(xì)菌培養(yǎng),遵醫(yī)囑使用抗生素,給予營(yíng)養(yǎng)支持。
4結(jié)論
ECMO是我國(guó)近年開(kāi)展的新技術(shù),各種技術(shù)水平要求較高,是一個(gè)反映醫(yī)院綜合水平的系統(tǒng)工程。該技術(shù)的成功實(shí)施需要醫(yī)生、護(hù)士及其它醫(yī)務(wù)人員的密切配合。ECMO的最佳護(hù)理模式還要在今后的實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn),不斷優(yōu)化和總結(jié)。
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