摘要：目的 探討總結(jié)上頸椎畸形伴有難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方法。方法 本組5例患者，術(shù)前顱骨牽引寰樞關(guān)節(jié)難以復(fù)位。術(shù)中采用高位咽后入路顯露上位頸椎，行寰樞椎前方松解復(fù)位，Ⅰ期后路內(nèi)固定融合，3例枕頸融合，2例寰樞椎融合。結(jié)果 5例均獲得良好解剖復(fù)位和植骨融合，頸髓受壓明顯減輕。結(jié)論 上頸椎畸形引起的顱底凹陷及難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位，可行經(jīng)口入路的寰樞關(guān)節(jié)松解復(fù)位術(shù)使寰樞關(guān)節(jié)獲得充分復(fù)位，同期行后路植骨融合內(nèi)固定治療。

關(guān)鍵詞：上頸椎畸形；寰樞關(guān)節(jié)脫位；高位咽后入路；前路松解

1資料與方法

1.1一般資料 本組5例，男3例，女2例；年齡17～53歲，平均43歲。其中游離齒狀突2例，寰枕融合1例，齒狀突發(fā)育不良2例。所有患者均有C1、2平面脊髓腹側(cè)受壓，四肢麻木無(wú)力等脊髓不完全損傷表現(xiàn)。其中1例有呼吸功能障礙，伴發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭。根據(jù)臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查均診斷為：上頸椎畸形；寰樞關(guān)節(jié)脫位伴脊髓壓迫，經(jīng)保守治療不能復(fù)位。

1.2方法

1.2.1術(shù)前 ①顱骨牽引，所有患者術(shù)前均經(jīng)顱骨牽引1～2 w。②經(jīng)口腔科、耳鼻喉科診查確認(rèn)口咽部無(wú)感染灶。③術(shù)前4d經(jīng)口腔科行口腔潔齒。④手術(shù)前3 d開(kāi)始3次/d用0.5%洗必泰液口腔含漱，鼻腔滴入滴鼻凈。⑤口咽部超聲霧化3 d。⑥術(shù)前1 d靜滴廣譜抗生素。⑦術(shù)前氣管切開(kāi)。

1.2.2麻醉與體位 經(jīng)氣管切開(kāi)處插管全麻。經(jīng)口咽入路手術(shù)取仰臥頸后伸位，術(shù)中持續(xù)顱骨牽引（6～10 kg），將手術(shù)床固定在頭高腳低位。后路固定術(shù)取俯臥位，在翻身過(guò)程中必須維持軸向牽引，以防因寰樞關(guān)節(jié)活動(dòng)而損傷脊髓。將額部放置于馬蹄形固定架上，注意眼部不要受壓，在顱骨牽引的作用下，保持頸椎中立位。

1.2.3手術(shù)操作

1.2.3.1經(jīng)口咽入路寰樞關(guān)節(jié)松解 以0.5%碘伏消毒面部，碘伏棉球擦拭口腔和鼻腔，口咽顯露器撐開(kāi)口腔及咽皺襞、軟腭，會(huì)咽部填塞紗布，防止血液和沖洗液流入食道和氣管。碘伏沖洗口腔和鼻咽腔，通過(guò)兩側(cè)鼻孔插入細(xì)硅膠導(dǎo)尿管，將軟腭及懸雍垂縫于導(dǎo)尿管上向內(nèi)上翻卷懸吊，充分顯露咽后壁。做咽后壁正中切口，在小骨膜剝離器推移下，用22號(hào)刀片將前縱韌帶及骨膜向兩側(cè)銳性剝離，顯露寰椎前弓和樞椎側(cè)塊的前外緣，將前縱韌帶和兩側(cè)頭長(zhǎng)肌、頸長(zhǎng)肌沿寰椎前弓下緣橫斷，將雙側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，顯露出側(cè)塊關(guān)節(jié)腔，用刮匙刮斷關(guān)節(jié)腔內(nèi)的粘連組織，此時(shí)用C形臂X線透視機(jī)觀察寰樞關(guān)節(jié)基本復(fù)位，徹底沖洗創(chuàng)腔。用可吸收縫線將椎體前除咽粘膜外所有軟組織層一并間斷縫合。用可吸收縫線嚴(yán)密縫合粘膜層。手術(shù)結(jié)束，即刻經(jīng)鼻插入胃管，作術(shù)后鼻飼用。

1.2.3.2后路固定術(shù)

1.2.3.2.1寰樞椎椎弓根釘板固定融合術(shù) 本組2例，做頸后正中切口，顯露寰椎后弓和樞椎椎弓峽部的上面和內(nèi)緣。根據(jù)術(shù)前CT片及書(shū)中所見(jiàn)定好進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘方向后，置入定位針，C形臂X線透視見(jiàn)定位針位置良好后，擰入直徑椎弓根螺釘2枚，而后在樞椎下關(guān)節(jié)突根部中點(diǎn)用磨鉆突破骨皮質(zhì)，用細(xì)手錐沿椎弓峽部上面和內(nèi)面的骨皮質(zhì)下逐漸深入，到達(dá)椎弓根。攻絲后，擰入椎弓根螺釘。選用小號(hào)枕頸固定板兩塊預(yù)彎成合適的曲度連接椎弓根釘固定。將寰椎后弓和樞椎椎板的表面磨糙，將由髂骨后部刮取的松質(zhì)骨剪成顆粒狀，置于寰椎后弓與樞椎椎板間。

1.2.3.2.2枕頸固定融合術(shù) 本組3例因寰椎解剖變異無(wú)法置釘，行樞椎-枕骨固定融合術(shù)。做枕頸部正中縱切口，顯露枕骨鱗部、樞椎椎弓及枕大孔后緣。以與寰樞側(cè)塊釘板固定術(shù)相同的方法在樞椎椎弓峽部安置椎弓根螺釘。選長(zhǎng)度合適的枕頸固定板彎成一定的曲度，將尾端的橢圓形孔套入椎弓根釘末端的螺桿，將固定板弧形的頭端用三枚短螺釘固定于枕骨鱗部。將螺母旋入椎弓根釘末端螺桿，在旋緊螺母的過(guò)程中利用固定板的預(yù)彎曲度，使枕骨連同寰椎向后上方移位，使寰樞關(guān)節(jié)充分復(fù)位。將枕骨鱗部和樞椎后弓的表面磨糙，將顆粒狀松質(zhì)骨植于枕骨鱗部與樞椎后弓間。

1.2.4術(shù)后處理 ①解除頭顱牽引，ICU監(jiān)護(hù)；②口咽部超聲霧化（慶大霉素8萬(wàn)u，α-糜蛋白酶5 u）3次/d，至分泌物明顯減少，水腫消失；③維持氣管插管至堵管后能正常呼吸；④鼻飼維持至傷口愈合；⑤常規(guī)使用抗菌素；⑥地塞米松10 mg+20%甘露醇250 mL，2次/d，應(yīng)用3 d；⑦后路切口負(fù)壓引流管術(shù)后每24h引流量少于50 mL或72 h內(nèi)拔除；⑧鼓勵(lì)患者加強(qiáng)四肢的功能鍛煉。

2結(jié)果

所有病例均于術(shù)后3～7 d行頸椎側(cè)位X線片檢查，并與手術(shù)前片對(duì)比，判斷寰樞關(guān)節(jié)的復(fù)位情況。5例均獲得解剖復(fù)位。本組12例獲得隨訪6～12個(gè)月，平均隨訪9個(gè)月。頸髓受壓癥狀明顯獲得改善。術(shù)后未出現(xiàn)呼吸衰竭，發(fā)音不正常，吞咽不利等。

3討論

上頸椎畸形是指枕骨、環(huán)椎、樞椎的骨性結(jié)構(gòu)及其附屬結(jié)構(gòu)和周圍的神經(jīng)血管組織由于先天發(fā)育異常，造成局部的骨性結(jié)構(gòu)和神經(jīng)組織畸形。由于上頸椎位于活動(dòng)較大的顱頸交接區(qū)域，該部位的畸形容易誘發(fā)不穩(wěn)定和延髓-頸髓受壓，常常需要進(jìn)行手術(shù)處理[1-2]。

難復(fù)性寰樞椎脫位的形成機(jī)制：在先天畸形、炎癥或外傷等原因作用下，樞椎齒突或寰椎橫韌帶的完整性受損，絕大多數(shù)情況下寰椎會(huì)相對(duì)于樞椎向前脫位，隨著病程的延長(zhǎng)附著于寰樞關(guān)節(jié)前面的肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊逐步攣縮，寰椎在脫位狀態(tài)下固定，頸過(guò)伸時(shí)不能復(fù)位，即使用很大重量做顱骨牽引也不能使寰樞關(guān)節(jié)充分復(fù)位，通常稱之為難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位。

治療難復(fù)性寰樞椎脫位的傳統(tǒng)手術(shù)方法早期是單純經(jīng)口咽入路切除壓迫延、脊髓的齒突或樞椎體后上部而不做內(nèi)固定[3]。王超[4]一期經(jīng)口咽前路松解復(fù)位、后路寰樞或頸枕固定融合術(shù)，以及尹慶水等[5-6]研制設(shè)計(jì)的經(jīng)口咽前路寰樞椎復(fù)位鋼板系統(tǒng)（transoralpharyngealatlantoaxial reduction plate，TARP），通過(guò)聯(lián)合使用TARP和寰樞椎復(fù)位器，對(duì)脫位的寰樞椎可以起到術(shù)中即時(shí)復(fù)位的效果，然后直接從前方固定寰樞椎，使松解、減壓、復(fù)位和固定一次完成，不需再經(jīng)口咽三步兩次二期手術(shù)或前、后路一期手術(shù)，均取得了滿意的療效。

本組病例在前路經(jīng)口咽松解后，能達(dá)到解剖復(fù)位的即不做齒突切除。如前路松解后達(dá)不到解剖復(fù)位或齒突較長(zhǎng)者，仍壓迫脊髓腹側(cè)的則行齒突切除，而后路行寰樞椎釘板固定過(guò)程的寰椎椎弓根螺釘置釘時(shí)，通過(guò)術(shù)前在CT上準(zhǔn)確測(cè)量寰椎椎弓根螺釘最佳進(jìn)釘點(diǎn)與寰椎后結(jié)節(jié)間的距離，確定進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘方向，避免對(duì)C1上緣椎動(dòng)脈、神經(jīng)根和C1～2后弓間靜脈竇的分離和損傷。

手術(shù)并發(fā)癥：經(jīng)口咽前入路手術(shù)的并發(fā)癥主要有感染、腦脊液漏、血管損傷、神經(jīng)損傷等。感染是經(jīng)口咽入路手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道傷口感染率可高達(dá)31.60%，隨著現(xiàn)代無(wú)菌技術(shù)、廣譜高效抗生素的應(yīng)用，經(jīng)口咽手術(shù)的感染率目前已顯著降低，只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，嚴(yán)格口腔消毒，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后精心口腔護(hù)理并加強(qiáng)抗感染治療，咽部創(chuàng)口不容易感染。本組無(wú)感染及血管、神經(jīng)損傷病例，1例術(shù)中行齒突切除時(shí)損傷硬膜，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，后經(jīng)換藥痊愈。

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編輯/張燕