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        左側(cè)結(jié)腸癌并急性腸梗阻一期切除吻合的治療體會(huì)

        2014-04-29 00:00:00曾亞彪張旌陳量
        醫(yī)學(xué)信息 2014年38期

        摘要:目的 對(duì)左側(cè)結(jié)腸癌并急性腸梗阻一期切除吻合的可行性進(jìn)行探討。方法 回顧性研究我院自2008年1月~2013年1月收治的29例左側(cè)結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者的臨床資料,均實(shí)施切除吻合手術(shù),觀察和分析患者的臨床治療情況。結(jié)果 29例患者中發(fā)生吻合口瘺1例,早期腸粘連1例,切口感染2例,均經(jīng)過對(duì)癥治療痊愈,無死亡病例發(fā)生。結(jié)論 對(duì)于左側(cè)結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者,醫(yī)師要在合理掌握手術(shù)適應(yīng)癥后實(shí)施一期切除吻合手術(shù)是安全可行的。

        關(guān)鍵詞:左側(cè)結(jié)腸癌;急性腸梗阻;一期切除吻合;治療

        結(jié)腸癌是一種常見的惡性腫瘤,在臨床上,結(jié)腸癌導(dǎo)致的急性腸梗阻是一種常見的外科急腹癥,有大約30%~70%的低位腸梗阻是結(jié)腸癌誘發(fā)產(chǎn)生的[1]。目前,右半結(jié)腸癌并急性梗阻實(shí)施同期根治性切除吻合術(shù)的方法已經(jīng)形成共識(shí),而對(duì)于左半結(jié)腸癌、直腸癌并腸梗阻實(shí)施一期切除吻合術(shù)的方式則仍存在一定的爭(zhēng)議[2]。為了探討左側(cè)結(jié)腸癌并急性腸梗阻一期切除吻合的療效,本院選取收治的29例左側(cè)結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者實(shí)施一期切除吻合。

        1資料與方法

        1.1一般資料 選取我院在2008年1月~2013年1月收治的29例左側(cè)結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者,入院時(shí)癥狀表現(xiàn)為腹痛、肛門停止排氣、排便、腹脹,腹部CT檢查顯示患者均存在低位腸梗阻。其中男性15例,女性14例,年齡在55~70歲,平均年齡為(63.41±5.32)歲。癌腫部位:結(jié)腸脾曲10例,降結(jié)腸19例;病理檢查:黏液腺癌6例,腺癌22例,未分化癌1例;腫瘤Dukes分期:B期11例,C期14例,D期4例。合并疾?。河?例患者合并高血壓,3例患者合并糖尿病,1例患者合并慢性支氣管炎、肺氣腫,5例患者合并心臟病。

        1.2方法 29例患者在入院后均實(shí)施急診術(shù)前準(zhǔn)備,對(duì)存在心血管疾病、糖尿病的患者,先進(jìn)行心律失常糾正,控制血壓和血糖,改善心功能;對(duì)合并水電解質(zhì)失衡以及酸堿失衡的患者實(shí)施對(duì)癥處理;同時(shí)對(duì)患者實(shí)施早期抗生素治療,預(yù)防感染。術(shù)前均實(shí)施禁飲禁食、留置胃管行胃腸減壓,并使用奧曲肽抑制腸道分泌,同時(shí)給予患者營(yíng)養(yǎng)支持。

        患者均實(shí)施氣管插管全麻,行下腹正中切口剖腹探查,明確梗阻的具體位置及是否可切除腫瘤,松解梗阻近端腸管,于腫瘤近端插入長(zhǎng)1.5 m、直徑20 mm的塑料螺紋管約50 mm,用紗帶扎牢固定。松開近端腸鉗,通過灌洗管糞便流入到另一端的空塑料袋中,然后用大號(hào)靜脈留置針將針芯拔出后留下塑料外套管,再接上輸液器,行二次灌洗;二次灌洗時(shí)將輸液器經(jīng)回腸末端穿入腸腔,用40℃左右的生理鹽水灌洗,當(dāng)灌洗液變清亮后停止,再用慶大霉素32萬U+甲硝唑200 mL灌洗后,移除灌洗管。最后在留置針眼處進(jìn)行8字縫合。按根治手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)切除腫瘤及腸系膜,腸管遠(yuǎn)-近斷端行端-側(cè)吻合。

        在手術(shù)過程中,要根據(jù)腸梗阻以上部位的腸段積液情況實(shí)施結(jié)腸灌洗和減壓,并且按照左半結(jié)腸癌根治原則對(duì)結(jié)腸腫瘤段進(jìn)行游離和切除;術(shù)畢是在結(jié)腸吻合口處及盆腔內(nèi)各放置雙套引流管1跟,關(guān)腹后實(shí)施常規(guī)擴(kuò)肛,手術(shù)后的第1 w內(nèi)擴(kuò)肛3次/d;術(shù)后7~9 d,無明顯引流物時(shí)可拔除引流管。

        2結(jié)果

        29例患者中發(fā)生吻合口瘺1例,早期腸粘連1例,切口感染2例,均經(jīng)過對(duì)癥治療痊愈,無死亡病例發(fā)生。

        3討論

        結(jié)腸癌而引起的腸梗阻是一種常見的急腹癥,加之結(jié)腸的血供較差,細(xì)菌較多,容易出現(xiàn)壞死以及穿孔,因此在臨床治療上具有較高的難度[3]。丁思勤等人[4]在研究中指出,傳統(tǒng)對(duì)于結(jié)腸癌并行急性腸梗阻患者一般實(shí)施分期手術(shù)治療,然而分期手術(shù)增加患者的身心痛苦以及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。右半結(jié)腸癌并急性腸梗阻實(shí)施一期手術(shù)切除吻合目前已達(dá)成共識(shí)。而傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為,由于左半結(jié)腸壁薄,而且膠原代謝和血運(yùn)不如右半結(jié)腸,而且左半結(jié)腸內(nèi)的大腸桿菌數(shù)量較高,明顯高于其它腸段,因而對(duì)于結(jié)腸癌并急性腸梗阻,常用的傳統(tǒng)方法包括3種:①一期切除腫瘤,并結(jié)腸終身造瘺;②一期切除腫瘤,并臨時(shí)結(jié)腸造瘺,再二期行造瘺口回納;③腫瘤無法切除,僅行結(jié)腸造瘺緩解腸梗阻。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,加之引入術(shù)中結(jié)腸灌洗技術(shù),采取一期切除吻合治療左半結(jié)腸癌并急性梗阻的方式逐漸在臨床上得到應(yīng)用。

        在對(duì)左側(cè)結(jié)腸癌并急性腸梗阻進(jìn)行診斷時(shí),存在以下癥狀的患者需要高度懷疑:①大便習(xí)慣變化;②腹痛腹脹反復(fù)發(fā)作,臨床上時(shí)好時(shí)壞;③中老年患者存在急性腸梗阻的明顯癥狀;④腹部觸診可探及包塊;⑤家族存在結(jié)腸腫瘤病史的患者。因梗阻發(fā)作后實(shí)施腸鏡檢查較困難,CT檢查是明確梗阻及梗阻部位最有效的檢查方法,CT檢查表現(xiàn)為梗阻近端結(jié)腸擴(kuò)張明顯,梗阻遠(yuǎn)端結(jié)腸空虛,部分患者CT片可見梗阻部位結(jié)腸壁明顯增厚、腸腔狹窄、腸腔內(nèi)腫瘤。在進(jìn)行確診后要盡早實(shí)施手術(shù)進(jìn)行治療。

        而在臨床治療時(shí),王同憲[5]指出,一期根治性切除吻合術(shù)雖具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性,但一期根治性切除吻合術(shù)可以有效減輕分期手術(shù)的痛苦,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一期切除吻合術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):①能夠避免患者多次手術(shù)造成的痛苦,縮短住院時(shí)間,降低治療費(fèi)用;②能夠提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

        一期切除吻合術(shù)的適應(yīng)證[6]:①梗阻時(shí)間短,血供良好,腸管擴(kuò)張較輕,近端和遠(yuǎn)端的腸管口徑差異不大;②不存在嚴(yán)重伴發(fā)疾病和嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂;③患者的身體條件能夠耐受根治性手術(shù)。醫(yī)師在掌握手術(shù)適應(yīng)癥的情況下,術(shù)中加強(qiáng)結(jié)腸清潔,規(guī)范手術(shù)操作,能夠有效保證該手術(shù)的安全性。本次研究顯示,本院29例患者實(shí)施一期切除吻合,術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例,早期腸粘連1例,切口感染2例,均經(jīng)過對(duì)癥治療痊愈,無死亡病例發(fā)生。此外,在實(shí)施一期切除吻合術(shù)時(shí)要遵循\"上空、口正、下通\"的原則[7],并且引流要放過危險(xiǎn)期,相關(guān)研究表明[8],引流管要放置7~9 d,本研究也同意此觀點(diǎn)。術(shù)后要進(jìn)行擴(kuò)肛,這樣才能保證一期切除吻合術(shù)的順利實(shí)施。

        綜上所述,采用一期切除吻合對(duì)左側(cè)結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者,在臨床上只要保證醫(yī)師合理掌握手術(shù)的適應(yīng)癥,規(guī)范操作,這樣能夠避免患者多次手術(shù)的痛苦,有效縮短住院時(shí)間,減少并發(fā)癥發(fā)生,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),安全可行。臨床上在患者能夠耐受手術(shù)時(shí),一期切除吻合術(shù)可作為左側(cè)結(jié)腸癌并急性腸梗阻的首選方法。

        參考文獻(xiàn):

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        [2]沈劍,曹義戰(zhàn),王伯良.一期切除吻合術(shù)治療左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻臨床療效觀察(附46例報(bào)告)[J].結(jié)直腸肛門外科,2013(5):280-282.

        [3]張宇光,周曉初.左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻一期切除吻合器端側(cè)吻合的臨床分析[J].實(shí)用癌癥雜志,2013,28(4):360-361.

        [4]丁思勤,周總光.左側(cè)結(jié)腸癌伴急性腸梗阻一期手術(shù)的療效觀察[J].2010,17(9):232-233.

        [5]王同憲.左側(cè)結(jié)腸癌并急性腸梗阻I期切除吻合術(shù)的體會(huì)[J].2013,34(10):109-110.

        [6]龔國(guó)道.結(jié)腸癌并急性腸梗阻26例診治分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)藥(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011,13(35):244-245.

        [7]夏穗生.論低位結(jié)腸梗阻與急診一期切除術(shù)[J].實(shí)用處科雜志,1988,8(1):1-1.

        [8]樸大勛,朱安龍,姜洪池,等.左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻的急診治療新策略[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(8):641-641.

        編輯/肖慧

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