摘要：目的 分析總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期的護理。方法 對近3年來我科收治的835例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前做好生理護理，充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后監(jiān)測生命體征、病情變化和各種并發(fā)癥的觀察與護理。結(jié)果 835例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，16例經(jīng)腹腔鏡探查因嚴(yán)重發(fā)生粘連或解剖變異，而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其余手術(shù)順利完成。術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)出血2例，膽漏3例，均再次手術(shù)后治愈；皮下氣腫2例，自行吸收；切口感染2例，經(jīng)換藥及時治療與護理治愈，所有患者均痊愈出院。結(jié)論 周密細致的圍手術(shù)期護理是減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，促進患者早日康復(fù)的重要保證。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；圍手術(shù)期；護理

我國自1991年4月在云南曲靖首次開展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，現(xiàn)已在全國各省市縣醫(yī)院廣泛開展，目前已成為一種成熟的外科技術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，具有切口小，損傷小，患者痛苦少，恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)點，為廣大患者所接受，成為治療膽囊結(jié)石、膽囊炎的首選手術(shù)方式[1]。我科近3年來開展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)835例，效果較好?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下：

1 臨床資料

我科自2011年1月～2014年2月開展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)835例（男372例，女463例），年齡14～76歲，病程4～10d。膽囊結(jié)石785例，膽囊息肉40例，非結(jié)石性膽囊炎10例，均合并不同程度的膽囊炎。

2 術(shù)前護理

2.1心理護理 由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)是近年來開展的一種新的手術(shù)方式，多數(shù)患者及家屬并不十分了解手術(shù)過程，因而懷疑腹腔鏡手術(shù)的安全性及療效。因此我們應(yīng)主動熱情與患者進行溝通交流，耐心講解有關(guān)膽囊疾病的知識，針對腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），解釋其手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、手術(shù)優(yōu)缺點，可能取得的效果，并發(fā)癥的預(yù)防措施，同時請LC術(shù)后患者現(xiàn)身說法，以消除患者的疑慮，增強治愈的信心，取得患者的信任、理解和配合，使其處于良好的狀態(tài)接受手術(shù)。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備 ①常規(guī)準(zhǔn)備：有睡眠障礙的患者，術(shù)前晚口服舒樂安定片，以保證充足的睡眠；術(shù)前30min肌注魯米那0.1g和阿托品0.5mg。②皮膚準(zhǔn)備：腹腔鏡手術(shù)進路多在臍部附近，囑患者用肥皂水清洗臍部，臍部污垢可用松節(jié)油或液體石蠟清潔，臍孔處理是進行腹腔鏡手術(shù)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，對于防止術(shù)后切口感染具有重要意義[2]。③胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前2d給予易消化的少渣半流質(zhì)，禁食牛奶、豆類、易產(chǎn)氣食物，術(shù)前1d晚應(yīng)進流質(zhì)，12h禁食，6h禁水。有時根據(jù)病情，術(shù)前給予留置胃管、尿管以減少患者不適，而增加生理舒適度[3]。④呼吸道準(zhǔn)備：術(shù)前患者應(yīng)進行呼吸功能鍛煉，避免感冒，戒煙，以減少呼吸道分泌物，有利于術(shù)后早日康復(fù)。

3 術(shù)后護理

3.1病床準(zhǔn)備 保持室內(nèi)安靜，鋪好病床，準(zhǔn)備好心電監(jiān)護儀，吸氧等裝置，以便接受手術(shù)后患者。

3.2體位 手術(shù)一般采用全麻，患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，待麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后可改為半臥位或協(xié)助患者取舒適體位，有節(jié)律的呼吸，達到放松和減輕疼痛的效果。病情平穩(wěn)后，鼓勵患者早期下床活動，以增加肺通氣量，促進腸蠕動和胃腸功能恢復(fù)，減少肺部感染和下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

3.3觀察病情變化 嚴(yán)密觀察生命體征變化，持續(xù)給氧，心電監(jiān)護，并注意觀察患者面色，精神狀況，呼吸頻率，血氧飽和度，有無咳嗽、胸痛，切口有無滲血，注意腹部體征變化，以及早期發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血、膽漏等表現(xiàn)。

3.4飲食 患者術(shù)后禁食6h，術(shù)后24h內(nèi)飲食以無脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，逐漸過渡至低脂飲食。部分患者在術(shù)后6～24h內(nèi)進食，可于避免術(shù)后腹脹，通過進食可機械性刺激腸壁，促進腸蠕動，縮短排氣排便時間，有利于患者恢復(fù)[4]。

3.5高碳酸血癥的護理 表現(xiàn)為呼吸淺慢，PaCO2升高。為避免高碳酸血癥的發(fā)生，LC術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧，鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽，促進機體內(nèi)CO2排出。

3.6肩背部酸痛的護理：腹腔中殘余CO2可聚集在膈下產(chǎn)生碳酸，刺激膈肌及膽囊床創(chuàng)面，引起術(shù)后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等[5]。一般無需特殊處理，可自行緩解。

3.7腹腔引流護理 對于伴有膽囊炎反復(fù)發(fā)作，膽囊周圍粘連嚴(yán)重、創(chuàng)面較大、凝血功能減退者，術(shù)中需要放置腹腔引流管[6]，引流管應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明名稱，要妥善固定，保持引流通暢，防止滑脫、受壓、扭曲、堵塞發(fā)生，每天定期更換引流袋，注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察并記錄引流液的性質(zhì)和量，觀察有無鮮血和膽汁樣液流出，來判斷有無內(nèi)出血和膽汁漏發(fā)生，遇此情況應(yīng)及時向醫(yī)師匯報處理。

4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理

4.1腹腔內(nèi)出血是LC常規(guī)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，出血原因為血管損傷，膽囊動脈鈦夾的松動或脫落，膽囊床滲血等。因而術(shù)后第1～3d應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無出血征象，監(jiān)測患者神志、血壓、脈搏的變化，引流液的顏色、量，有無腹痛、腹脹，壓痛及反跳痛。若面色蒼白、血壓下降、脈搏快而弱，腹腔引流量大，呈鮮紅色，腹部B超提示腹腔積液，腹穿為血性液體，應(yīng)考慮腹腔內(nèi)出血的可能。一旦出現(xiàn)以上情況，應(yīng)立即通知醫(yī)師并協(xié)助處理，快速補液、輸血等，迅速擴充血容量，同時做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。

4.2膽管損傷與膽漏膽管損傷是LC最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，膽管損傷和膽汁漏的發(fā)生率約為0.32%[7]，主要是Calot三角解剖不清或膽總管、膽囊管的變異，術(shù)中操作不當(dāng)損傷膽管、迷走膽管或膽囊管殘端鈦夾松動脫落所致。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無上腹部疼痛、發(fā)熱和黃疸，查體有無腹肌緊張、壓痛及反跳痛等表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃棕色膽汁樣，出現(xiàn)上述癥狀、體征，常提示發(fā)生膽漏，應(yīng)及時向醫(yī)師匯報并協(xié)助處理。

4.3惡心、嘔吐是臨床常見的并發(fā)癥，主要是由于麻醉期間插管刺激，CO2氣體對胃腸道的刺激，以及CO2積聚所致。要將患者頭偏向一側(cè)，及時清除嘔吐物，以免造成吸入性肺炎。不能緩解的可給予止吐劑對癥治療。因氣管插管引起咽部不適的可給予霧化吸入治療。

4.4皮下氣腫原因是術(shù)中CO2氣體進入皮下組織，產(chǎn)生皮下氣腫，檢查時可以發(fā)現(xiàn)腹部皮下有捻發(fā)音，一般不用特殊處理，可自行吸收，范圍較大者，可給予持續(xù)吸氧2～3d，多能自行緩解。

4.5切口感染是由于切口被膽汁，結(jié)石污染所致，給予切口敞開換藥、神燈照射等治療，促進切口愈合。

5 健康教育

5.1合理飲食少量多餐，進食低脂、高維生素、富含膳食纖維飲食，少吃含脂肪多的食品，如花生、核桃等。

5.2疾病指導(dǎo)告知患者膽囊切除后出現(xiàn)消化不良、脂肪性腹瀉等原因，解除其焦慮情緒，出院后如果出現(xiàn)黃疸、陶土樣大便等情況應(yīng)及時就診[8]。

5.3定期復(fù)查中年以上未行手術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者應(yīng)定期復(fù)查或盡早手術(shù)治療，以防結(jié)石及炎癥的長期刺激誘發(fā)膽囊癌。

參考文獻：

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[8]李樂之，路潛.外科護理學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：519.編輯/蘇小梅