摘要：目的 探討下肢大隱靜脈高位結扎聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張性潰瘍的臨床療效。方法 選擇50例（58條患肢）下肢靜脈曲張合并潰瘍的患者。術中于腹股溝處做小切口高位結扎大隱靜脈主干后，經大隱靜脈遠側斷端或經皮穿刺患肢內踝處大隱靜脈，置入4 F造影導管，DSA引導下經導管注入聚桂醇泡沫硬化劑，選擇性硬化閉塞大隱靜脈及交通靜脈，術后患肢加壓包扎、應用抗生素抗感染、傷口局部換藥，臨床觀察12個月。結果 在DSA引導下58條患肢均成功實施曲張靜脈的泡沫硬化劑治療，技術成功率100%，每條患肢平均注入6.5 ml泡沫硬化劑，無肺梗塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后第2d患者能下床活動。2w后42條患肢（72.4%）下肢潰瘍創(chuàng)面愈合，10條患肢（17.2%）潰瘍創(chuàng)面明顯縮小，6條患肢（10.3%）創(chuàng)面未擴大。6～12個月后隨訪：50條患肢（100%）曲張靜脈及潰瘍消失，無潰瘍復發(fā)患者。結論 大隱靜脈高位結扎聯(lián)合泡沫硬化劑治療是一項技術成功率高，且安全、有效的治療下肢靜脈曲張性潰瘍的微創(chuàng)方法。

關鍵詞：靜脈曲張；潰瘍；聚桂醇泡沫硬化劑；治療

下肢靜脈曲張是一種常見的下肢靜脈疾病，屬血管外科范疇。常表現(xiàn)為下肢皮膚瘙癢、色素沉著及靜脈性潰瘍的發(fā)生。其中靜脈性潰瘍的發(fā)生概率約2%，多由慢性下肢靜脈瓣膜功能不全、靜脈血淤積，靜脈性高壓導致。具有病程長，反復發(fā)作，長期不愈合，給患者的生理及心理帶來負擔。下肢靜脈曲張性潰瘍的治療方式多樣。我院2012～2014年收治了50例（共58條患肢）靜脈曲張伴潰瘍的患者，采用大隱靜脈高位結扎聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑治療，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 搜集2012年1月～2014年7月于我院就診的50例下肢靜脈曲張并潰瘍的患者，男22例，女28例，年齡23～83歲，平均54歲。共計58條病變下肢，潰瘍面大小平均5cm2。將患者臨床表現(xiàn)按國際靜脈聯(lián)盟（CEAP）分級進行評價[1]，其中42條患肢達C5級，16條達C6級。術前所有患者均行常規(guī)檢查（血、尿、糞常規(guī)、凝血功能、空腹血糖、肝腎功能、電解質、心電圖、胸部X線片、下肢靜脈彩超等），>60歲患者特別要了解心肺呼吸功能，確定是否有手術禁忌證。術前患者先行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，明確深、淺及交通靜脈的通暢和反流情況，行交通靜脈的初步定位。術前標記曲張靜脈。術前所有患者均告知手術治療的風險、可能的并發(fā)癥和預期的療效，并簽署知情同意書。

1.2方法 聚桂醇硬化劑的制備：1%聚桂醇注射液（國藥準字H20080445，陜西天宇制藥有限公司）；5、10 ml無菌塑料注射器，三通。采用Terria法將兩者以1∶4的比例，制成泡沫硬化劑[2]。主要操作步驟：患者取平臥位，于腹股溝近卵圓窩處做長約2cm的小切口，分離大隱靜脈主干，于隱股靜脈交匯稍遠約0.5cm處高位結扎大隱靜脈。然后將患肢抬高約30°，在DSA引導下，經大隱靜脈遠側斷端逆向或經皮穿刺患肢內踝處大隱靜脈順向置入4 F造影導管，DSA引導下經導管注入造影劑后再注入聚桂醇泡沫硬化劑，選擇性硬化閉塞大隱靜脈主干及交通靜脈。術者邊推注泡沫硬化劑邊退出導管，待導管完全退出后見泡沫硬化劑由血管腔內溢出時結扎血管斷端，縫合皮下組織及皮膚。局部曲張靜脈采用頭皮針套管注入泡沫硬化劑。潰瘍創(chuàng)面以凡士林油紗布直接覆蓋潰瘍面，然后彈力繃帶加壓包扎下肢，術中全程監(jiān)測患者神智、心率、血壓、氧飽和度及呼吸頻率。術后處理：術后患肢加壓包扎且抬高30°；術后第2d囑患者下床活動；術后第2d患肢換藥并更換潰瘍面消毒油紗布。如無特殊不適術后第3d出院，口服用邁之靈150 mg，2次/d。術后預防感染可酌情使用抗生素。第2w后潰瘍面愈合或明顯縮小，換穿膝長Ⅱ級壓力（30～40 mmHg）彈力襪3～6個月。

2 結果

在DSA引導下58條患肢均成功實施曲張靜脈的泡沫硬化劑治療，技術成功率100%，每條患肢平均注入6.5 ml泡沫硬化劑，無肺梗塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后第2d患者能下床活動。兩周后，42條患肢（72.4%）下肢潰瘍創(chuàng)面愈合，10條患肢（17.2%）潰瘍創(chuàng)面明顯縮小，6條患肢（10.3%）創(chuàng)面未擴大。6～12個月后隨訪，58條患肢（100%）曲張靜脈及潰瘍消失。

3 討論

下肢大隱靜脈曲張是下肢淺、深靜脈本身病變或其瓣膜病變導致的下肢靜脈回流障礙，下肢靜脈血淤積，靜脈性高壓導致。具有病程長，反復發(fā)作，長期不愈合的特點，嚴重者可導致不同程度病殘甚至皮膚惡變。傳統(tǒng)治療采用下肢大隱靜脈高位結扎和剝脫術，具有一定療效，但其損傷大、術后疼痛明顯的并發(fā)癥多，復發(fā)率高。近年來，臨床上廣泛采用靜脈泡沫硬化治療，取得了滿意的臨床療效[1]。大隱靜脈泡沫治療是利用泡沫硬化劑進入血管內產生無菌性炎癥，促進血管內血栓形成，達到閉合血管的目的，由于其操作簡單，效果確切，因此該項技術得到廣泛推廣，結合文獻報道，下肢所有的分支靜脈、治療后殘留淺靜脈、復發(fā)性曲張靜脈、網狀型靜脈等局部靜脈曲張均可使用，尤其是大隱靜脈瓣膜功能不全且合并潰瘍的患者，泡沫硬化治療有其獨特的優(yōu)勢。表現(xiàn)在臨床操作中，泡沫硬化治療有對患者肢體潰瘍面及附近皮膚的損傷較小，而對功能不全的曲張靜脈和交通靜脈達到了封閉的目的，減少了靜脈血液的淤積，促進了血液的回流，手術操作時間短、創(chuàng)傷小、恢復快。該項技術的關鍵點[2]：首先進行大隱靜脈高位結扎，結扎后能有效杜絕泡沫硬化劑經大隱靜脈進入深靜脈，降低深靜脈血栓及肺梗塞發(fā)生的風險。其次是術中持續(xù)的DSA引導下經導管注入泡沫硬化劑，能有效的監(jiān)測，防止硬化劑經交通支進入深靜脈；再次是術后的加壓包扎及穿彈力襪，能有效促進泡沫硬化的血管閉塞，減少術后復發(fā)的機率。最后我們的經驗是泡沫硬化治療可以采取對潰瘍周圍局部曲張的靜脈進行套管針穿刺，局部注藥，將潰瘍周圍曲張靜脈進行硬化治療，能促進傷口愈合?？s短愈合時間。本組患者均術后第2d下床活動，第3d出院，住院時間短，節(jié)省了費用。

泡沫硬化治療雖然效果確切，但仍有一定副反應[3]，比如①過敏反應；②靜脈炎；③硬化治療后血管閉塞留下的條索樣、結節(jié)狀改變；④泡沫硬化劑引起的無菌性炎癥，導致下肢疼痛；⑤泡沫硬化劑外溢時容易導致皮膚的壞死；⑥泡沫硬化劑誤栓導致深靜脈血栓形成及肺栓塞。盡管并發(fā)癥理論上存在，但是通過控制泡沫硬化劑的劑量以及注入速度，是可以控制的，尤其的DSA影響設備的監(jiān)控下，手術的難度及風險又得以降低。對下肢靜脈性潰瘍的治療往往需要采用不同的方法，外科手術加泡沫硬化劑治療不愧是一種良好的綜合。在我們醫(yī)院的臨床實際中，我們亦采用外科手術結合高錳酸鉀稀釋液的浸泡、中醫(yī)中藥的外敷等方法等，起到了很好的協(xié)助治療效果。

綜上所述，大隱靜脈高位結扎聯(lián)合泡沫硬化劑治療靜脈曲張性潰瘍是一種安全、有效方法；該術式的應用為潰瘍創(chuàng)面快速愈合提供了有利條件。

參考文獻：

[1]傅建華，王亞飛，樓文勝，等.下肢靜脈曲張的泡沫硬化與腔內射頻治療的療效觀察與對比分析[J].介入放射學雜，2013，22，107-110.

[2]張智輝，林少芒，李強，等泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈功能不全[J].中國血管外科學雜志電子版2012，6（4）：105-107.

[3]傅平，曾慶黎，符建平.泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張19例臨床分析[J]江西醫(yī)藥2013，3（48）195-196.

編輯/蘇小梅