摘要：目的 探討前瞻性護(hù)理在預(yù)防小兒機(jī)械通氣后肺不張的應(yīng)用效果。方法 對2011 年6月～2013年6月本院兒科重癥室機(jī)械通氣的46例患兒進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析機(jī)械通氣后發(fā)生肺不張的相關(guān)因素，對2013 年7 月～2014年7月機(jī)械通氣的27例患兒進(jìn)行前瞻性護(hù)理干預(yù)。結(jié)果 前瞻性護(hù)理干預(yù)組患兒機(jī)械通氣后肺不張的發(fā)生率明顯低于回顧性調(diào)查組患兒（P<0.05）。結(jié)論 采取前瞻性護(hù)理措施可降低機(jī)械通氣患兒肺不張發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：前瞻性護(hù)理；機(jī)械通氣；肺不張

肺不張是指由多種原因引起的肺組織萎陷，肺容積縮小，從而減少肺呼吸功能，影響肺通氣。本研究采用回顧性分析的方法，觀察護(hù)理干預(yù)措施對小兒機(jī)械通氣后肺不張發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 將2011 年6月～2013年6月機(jī)械通氣的46例患兒設(shè)為回顧性調(diào)查組，年齡1個(gè)月6d～2歲1個(gè)月，其中男39例，女7例，體重3.2～11.1（5.31±1.52）Kg，機(jī)械通氣時(shí)間10～176（68.35±42.76）h。將2013年7 月～2014年7月機(jī)械通氣的27例患兒設(shè)為前瞻性護(hù)理干預(yù)組，年齡1個(gè)月3d～1歲5個(gè)月，其中男23例，女4例，體重3.8～8.7（5.42±1.47）Kg，機(jī)械通氣時(shí)間17～96（53.25±26.31）h，兩組患兒在機(jī)械通氣前均無肺不張，一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1回顧性調(diào)查組 護(hù)理：①患兒床頭沒有搖高或搖高不到位。②翻身，用手叩背后吸痰。③使用密閉式吸痰，不膨肺吸痰。④氣道內(nèi)濕化液用0.9%生理鹽水。⑤鼻飼液用針筒手動(dòng)推入。

1.2.2前瞻性護(hù)理干預(yù)組

1.2.2.1體位 保持床頭搖高30～45°。機(jī)械通氣的患兒一般都留置胃管，搖高床頭可防止鼻飼時(shí)引起的返流，預(yù)防誤吸。

1.2.2.2口腔護(hù)理 做好口腔護(hù)理可清除致病菌，預(yù)防感染。對存在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）高危因素患兒用0.5g/L醋酸氯已定溶液，1次/2～6h。

1.2.2.3鼻飼 用重力原理鼻飼，預(yù)防返流。方法：將針筒高？維持在患兒腹部以上15～20cm，拔出針?biāo)?，倒入鼻飼液，放開管路反折處，使食物？用重力原理進(jìn)入胃部。

1.2.2.4應(yīng)用機(jī)械排痰 方法：給患兒選擇合適的排痰背心，背心上有兩個(gè)開口用于連接充氣管，將充氣管連接在機(jī)器和背心開口上，設(shè)定振動(dòng)強(qiáng)度、頻率和時(shí)間，患兒胸背部得到有效而均勻的振動(dòng)，使呼吸道粘膜表面粘液和代謝物松弛、液化，更易從主氣道內(nèi)吸出。機(jī)械排痰效果明顯優(yōu)于人工叩背排痰，可降低氣道阻力，減少肺不張。

1.2.2.5選擇 0.45%氯化鈉氣道濕化液 0.45%氯化鈉濕化效果優(yōu)于0.9%氯化鈉[1]，小兒每次吸痰前可注入0.5～1ml。

1.2.2.6吸痰 一般患者可不用密閉式吸痰管，閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP的發(fā)病率，包括外源性肺炎[2]，除非應(yīng)用高PEEP（PEEP≥7mmHg）、高頻通氣或嚴(yán)重低氧血癥患兒要用密閉式吸痰管。小兒吸痰壓力不能過高，否則可能引起肺不張。小兒吸痰壓力推薦：新生兒：60～80mmHg，嬰兒80～100mmHg，兒童：100～120mmHg[3]。

1.2.2.7間歇膨肺吸痰，可改善機(jī)械通氣相關(guān)肺不張，增加肺順應(yīng)性，利于氣體交換 單人操作：將復(fù)蘇囊接好氧氣，待儲(chǔ)氧袋鼓起，用雙手分離呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管接口，再輕輕套上，以便單手分離；打開無菌吸痰管，右手戴無菌手套，取出吸痰管與負(fù)壓吸引器連接管相連，左手分離呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管接口，左手持濕化液向氣管內(nèi)管注入0.5～1ml，左手連接復(fù)蘇囊和氣管內(nèi)管，均勻擠壓球囊5次，分離接口，插入吸痰管，進(jìn)行吸痰后再連接呼吸機(jī)，若痰液粘稠未吸干凈，可再注入一次濕化液再吸痰一次。

雙人操作：一人專門吸痰，一人注入濕化液、擠壓復(fù)蘇囊。

1.2.2.8手衛(wèi)生 嚴(yán)格按照洗手指征進(jìn)行手衛(wèi)生，預(yù)防交叉感染。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組比較：調(diào)查組共46例，肺不張13例，肺不張發(fā)生率28.26%；干預(yù)組共27例，肺不張3例，肺不張發(fā)生率7.41%。干預(yù)組肺不張發(fā)生率低于調(diào)查組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值4.53，P<0.05）。

3討論

機(jī)械通氣后引起肺不張的原因諸多，本研究顯示患兒在機(jī)械通氣期間采取護(hù)理干預(yù)措施，可有效降低肺不張發(fā)生率。分析原因有：①解剖生理特點(diǎn)，小兒氣管管腔狹窄，血管豐富，粘液腺分泌不足，纖毛運(yùn)動(dòng)差，感染時(shí)呼吸道分泌物增加，氣管粘膜水腫，肺門淋巴結(jié)腫大，壓迫支氣管，使排痰不暢，引起肺不張。②感染，肺不張的發(fā)生大多與肺部感染密切相關(guān)，而VAP也可引起并加重肺不張。③氣管導(dǎo)管插入過深，使一側(cè)肺膨脹不良。④擔(dān)心脫管，翻身拍背不到位。⑤氣道濕化不夠或濕化液選擇不對。⑥密閉式吸痰管吸引不夠徹底。⑦吸痰負(fù)壓過大可引起小肺泡不張。⑧鎮(zhèn)痛藥使用過度，抑制呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，不能有效咳嗽，分泌物阻塞支氣管致肺不張。

綜上所述，肺不張是機(jī)械通氣患兒較常見的并發(fā)癥，可致患兒有效通氣量不足，出現(xiàn)不同程度低氧血癥，導(dǎo)致撤機(jī)困難，延長其住院時(shí)間，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，長期肺不張可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張、肺膿腫，嚴(yán)重者可危及生命。因此，機(jī)械通氣患兒積極預(yù)防肺不張有重要意義。參考文獻(xiàn)：

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