高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。在嚴密監(jiān)測血壓、尿量和生命體征的情況下，應(yīng)視臨床情況的不同使用短效靜脈降壓藥物。降壓過程中要嚴密觀察靶器官功能狀況，如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的變化，胸痛是否加重等。由于已存在靶器官的損害，過快或過度降壓容易導(dǎo)致組織灌注壓降低，誘發(fā)缺血事件。所以起始的降壓目標并非使血壓正常，而是漸進地將血壓降至安全水平，最大限度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。

一般情況下，初始階段（數(shù)分鐘到1 h內(nèi)）血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。在隨后的2～6 h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100 mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24～48 h逐步降低血壓達到正常水平。降壓時需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定具體的方案。如果患者為急性冠脈綜合征或以前沒有高血壓病史的高血壓腦病，初始目標血壓水平可適當降低。若為主動脈夾層動脈瘤，在患者可以耐受的情況下，降壓的目標應(yīng)該低至收縮壓100～110 mmHg，一般需要聯(lián)合使用降壓藥，并要重視足量β-受體阻滯劑的使用。降壓的目標還要考慮靶器官特殊治療的要求，如溶栓治療等。該癥在急診科或基層門診常見，需緊急處理，現(xiàn)就2010～2013年來筆者處理過的40例患者的資料進行總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 40例中，男25例，女15例，年齡48～79歲，自述高血壓病病程1～30年。個別患者不知道自己有高血壓病史，舒張壓95～138 mmHg；收縮壓160～220 mmHg。單純高血壓危象29例，高血壓腦病5例，合并急性左心衰竭6例，經(jīng)治療后癥狀基本消失。

1.2方法 高血壓急癥治療的目的是迅速而安全的降低收縮壓和（或）舒張壓，降壓的幅度取決于臨床表現(xiàn)：①對單純高血壓危象或有高血壓腦病者，用硝酸甘油靜脈滴注或者硝苯地平舌下含化，硝苯地平能抑制心肌和血管平滑肌對鈣離子的攝取，其降壓機制為擴張周圍小動脈降低外周血管阻力，減輕心臟后負荷，從而使血壓下降，伴有高血壓腦病者應(yīng)用甘露醇。②合并急性左心衰竭者，用硝普鈉25 mg，多巴酚丁胺20 mg（避光）靜脈滴注，使血壓下降并維持在正常或略低于基礎(chǔ)血壓水平，用藥4 h加服強心利尿或血管擴張劑，硝普鈉為平衡型血管擴張劑，使血管壁細胞膜內(nèi)CGMP升高，可同時擴張靜脈和小動脈，降低心臟的前后負荷，增加心搏量和減輕肺淤血，改善心功能，多巴酚丁胺為多巴胺的衍生物非強心苷的強心劑，能增加心肌收縮力和心搏出量，提高血壓，兩者合用生效快，且多巴酚丁胺可抵消硝普鈉降低血壓之不良反應(yīng)[1]。③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β-受體阻滯劑可單獨或與以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，并能達到很好的降壓效果。ACEI和β-受體阻滯劑有減低心衰病死率，可代替強心利尿，擴血管的常規(guī)治療。④伴有支氣管痙攣應(yīng)用氨茶堿等支氣管解痙劑，伴有嘔吐者肌注胃復(fù)安，以及治療其他合并癥，而對于有冠狀動脈癥患或腦血管病或患有有腦血栓形成的，血降壓至正常是危險的，因為這樣可使冠狀動脈或腦動脈供血不足加重。這些患者，血壓降至160～180/100～110 mmHg較為安全。

2討論

堅持個體化用藥原則，高血壓患者的血壓高低不同，癥狀各異，并且血壓高低與癥狀的關(guān)聯(lián)程度也不一樣。比如曾有1例老年冠心病患者，血壓為165/95 mmHg，并不算高，但胸悶、氣急、呼吸困難的癥狀非常嚴重，胸部聽診雙肺布滿哮鳴音，心率120次/min，單純給予強心藥物未見好轉(zhuǎn)，而改為降壓藥物將血壓降至120/80 mmHg時癥狀方消失。這是因為血壓是引起心衰的主要因素。相反有的患者即使血壓為190/100 mmHg也僅有輕微的頭暈而沒有心衰癥狀。所以無需將血壓降至正常范圍。對伴有嘔吐的高血壓急病患者，以靜脈用藥為主，如給予舌下含化降壓易被患者吐出。除硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明等常規(guī)降壓藥物外，速尿是非常重要的降壓輔助藥，其作用快，減輕心臟負荷，降低顱內(nèi)壓，因而能幫助患者迅速消除癥狀，一般用量在20～40 mg/次。

迅速識別相關(guān)并發(fā)癥：如伴有意識障礙、抽搐、嘔吐、肢體偏癱、病理反射等表現(xiàn)的高血壓急癥患者，及時做有關(guān)檢查，可發(fā)現(xiàn)出血性腦卒中等重要并發(fā)癥。

注意快速降壓后引起的體位性低血壓，尤其以應(yīng)用酚妥拉明。硝普鈉后較為常見，常在患者臥位起立時發(fā)生，表現(xiàn)為起立后摔倒、頭昏等，應(yīng)注意預(yù)防。

高血壓急癥，是一種有高度危險性的心血管急危重癥。須立即得到及時、有效的治療。凡高血壓患者一旦出現(xiàn)血壓急驟升高且伴有心、腦、腎等重要器官功能障礙者應(yīng)即刻到醫(yī)院就診，接受?？浦委?，防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。系統(tǒng)降壓治療、避免過度勞累及精神刺激等預(yù)防措施有助于大大減少高血壓急癥的發(fā)生。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐步過度至常規(guī)抗高血壓治療并長期堅持之。防止高血壓急癥反復(fù)發(fā)作或復(fù)發(fā)，應(yīng)堅持服用降壓藥，避免不規(guī)律或長期停服；盡量避免因情緒激動、寒冷或感冒等刺激引起的血壓波動。

參考文獻：

[1]孟繁超，張瑞英.難治性心力衰竭診斷與治療[J].中國實用內(nèi)科雜志，2005，25（7）：661-662.

編輯/肖慧